PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN TEGINENENG
DESA BUMI AGUNG
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatra Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN AIR

Nomor : 470/376/VII.03.01/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : HARI BASUKI SUPARJITO

Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 30 Januari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Sido Basuki Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak menggunakan PDAM
(menggunakan sumur).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : BUMI AGUNG

Pada Tanggal : 22 Juni 2021

Kepala Desa Bumi Agung

JAMALUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN TEGINENENG
DESA BUMI AGUNG
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatra Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN TELEPON

Nomor : 470/376/VII.03.01/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : HARI BASUKI SUPARJITO

Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 30 Januari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Sido Basuki Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pulsa HP dalam satu keluarga
sebesar Rp. 100.000,00.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : BUMI AGUNG

Pada Tanggal : 22 Juni 2021

Kepala Desa Bumi Agung

JAMALUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN TEGINENENG
DESA BUMI AGUNG
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatra Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN BEBAS PAJAK

Nomor : 470/376/VII.03.01/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : HARI BASUKI SUPARJITO

Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 30 Januari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Luas Tanah : 540 m2
Luas Bangunan : 9 x 7 m2
Milik : HARI BASUKI SUPARJITO
Alamat : Dusun Sido Basuki Desa Bumi Agung Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa di Desa Bumi Agung Kecamatan
Tegineneng Kabupaten Pesawaran bebas dari pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : BUMI AGUNG

Pada Tanggal : 22 Juni 2021

Kepala Desa Bumi Agung

JAMALUDDIN