PEMERINTAHAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN BUKIT SANTUAI

DESA TUMBANG PENYAHUAN
Alamat : Jl. Teluk Sambas, Kode pos 74356

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tumbang Penyahuan, Kecamatan Bukit
Santuai, Kabupaten Kotawaringin Timur, Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan bahwa :

Nama : SUHARDI
NIK : 6202151506720002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat,Tgl. Lahir : Bapinang, 05 Juni 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Desa Tumbang Penyahuan RT. 04 / RW. 02 Kecamatan Bukit
Santuai Kabupaten Kotawaringin Timur
Telah meninggal dunia :
Hari, Tanggal : Selasa, 09 Mei 2017
Pukul : 04:00 WIB
Bertempat di : Perumahan G10 AWL
Penyebab kematian : Sakit

Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : MISLIA
NIK : 6202156312730001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl. Lahir : Tumbang Penyahuan, 23 Desember 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Desa Tumbang Penyahuan RT. 04 / RW. 02 Kecamatan Bukit
Santuai Kabupaten Kotawaringin Timur
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Penyahuan, 11 November 2022

KEPALA DESA TUMBANG PENYAHUAN

SEMPUNG, S.Pd

Tambahan:
Mohon agar dapat diumumkan melalui pengeras suara Masjid/Mushalla maupun Sekolah