Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : BABAKAN

KECAMATAN : CIWARINGIN
KABUPATEN : CIREBON

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / / X / Des-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AYU WULANDARI

2. Bin : Saklan
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209264401980006
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 04 Januari 1998
6. Kewaeganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan -
9. Alamat : Blok Kasab RT 001 / RW 001 Desa Babakan
Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon
10. Status perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda : Duda : -
Atau Beristri ke :-
Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
11. Nama Istri / Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : SAKLAN
Bin/Binti : SUMINTA
Nomor Induk Kependudukan : 320926160690001
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 16 September 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Blok Kasab RT 001 / RW 001 Desa Babakan
Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : IJAH SUIJAH
Bin/Binti : RASDA
Nomor Induk Kependudukan : 3209266209760001
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22 September 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Menurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Kasab RT 001 / RW 001 Desa Babakan
Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Babakan, 09 November 2020

Kuwu Babakan

SYATORI
 Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Babakan, 09 November 2020

Kepada yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Ciwaringin
Di Ciwaringin
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
Calon suami : TEDI KUSNADI dengan calon istri : AYU WULANDARI Pada hari Sabtu,
28 November 2020 08,00 WIB. Bertempat di Blok Kasab 001 / RW 001 Desa Babakan
Kecamatan . Ciwaringin Kabupaten . Cirebon
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 4 lembar berlatar
7. ……………………………………
8. …………………………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal. November 2020 Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

………………………………………… SAKLAN
 Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. Calon suami
1. Nama : TEDI KUSNADI
2. Bin : Rakija
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209192711960009
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon 27 November 1996
6. Kewaeganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Blok Bebekan Rt / Rw , 12/01 Megu Cilik
Desa Weru Kec. Kab. Cirebon

2. Calon Istri
1. Nama : AYU WULANDARI
2. Bin : Saklan
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209264401980006
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 04 Januari 1998
6. Kewaeganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :-
9. Alamat : Blok Kasab RT 001 / RW 001 Desa Babakan
Kecamatan Weru Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Babakan, 09 November 2020

Calon Suami Calon Istri

TEDI KUSNADI AYU WULANDARI

 SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYATORI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Kuwu Babakan
Tempat Tinggal : Blok Tengah RT. 03 RW. 05 Desa Babakan

Menerangkan bahwa
Nama Lengkap dan alias : DEDE SUTOMO
Bin/Binti : SANA (ALM)
Nomor Induk Kependudukan : 3209260211820001
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 02-11-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Pahing RT 003 / RW 001 Desa Lebaksilih
Kecamatan Ciawigebang Kabupaten Kuningan

Adalah betul hak walinya seorang perempuan :

Nama : YULIANA
Bin : SANA (ALM)
Nomor Induk Kependudukan : 3209266609890003
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 26-09-1989
Kewaeganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Tengah RT 002 / RW 005 Desa Babakan
Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon

Sebagai wali mujbir/aqrob/ab’ad/hakim sebab hubungannya Kakak Kandung

perempuan yang akan kawin dengan laki-laki :

Nama : ENDI ROHENDI

Bin : ABDUL ROHIM
Nomor Induk Kependudukan : 3210181106960021
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Juni 1996
Kewaeganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Blok Cipinang Rt / Rw , 015 /003 Desa Cijurey
Kec. Panyingkiran Kab. Majalengka.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bila perlu

Babakan, 20 Oktober 2023

Wali Kuwu Babakan

DEDE SUTOMO SYATORI