PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN MOWILA
KABUPATEN KONAWE SELATAN

Nomor :……………………………….. ……,……………2021

Lampiran :………………………………..
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat
Penolakan Kehendak Nikah/Rujuk

Kepada Yth.
Calon Pengantin/Wali
…………………………………………
Di………………………………………

Dengan Hormat Setelah Di Lakukan Pemeriksaan Terhadap Persyaratan

Pendaftaran Pernikahan Yang Di Atur Dalam Peraturan Perundang-Undangan
Bahwa Permohonan Pendaftaran Nikah /Rujuk
Saudara………………………......................... Dengan
Saudari………………………………………... Di Beritahukan Sebagai Berikut :
 Pernikahan Dapat Dilaksanakan Dengan Melengkapi Persyaratan
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
 Tidak Dapat Dilaksanakan (Di Tolak) Karena Tidak Melengkapi Persyaratan
Berupa
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
Demikian Agar Menjadi Maklumi.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

IBADIN S.Ag
NIP. 19740505 200604 1 003
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N4
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap Dan Alias : SAIPUDIN

2. Bin : Saliman
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7405151009970001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Rakawuta 10-09-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wira swasta
8. Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila
9. : Kab Konawe Selatan

B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap Dan Alias : RINI RISKY ANDRIANA

2. Bin : Laode Muhamad ismail
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7471096903030003
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Lalodati 29-03-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kel Lalodati kec puuwatu kota kendari

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa Atas Dasar Suka Rela, Dengan Kesadaran
Sendiri, Tanpa Paksaan Dari Siapapun Juga, Setuju Untuk Melangsungkan Pernikahan.

Demikian Surat Persetujuan Ini Dibuat Dengan Sebenar-Benarnya Tanpa Ada Unsur
Paksaan Dari Pihak Manapun Juga Dan Untuk Digunakan Seperlunya.

RAKAWUTA 26-03-2023
Calon Suami Calon Istri

SAIPUDIN RINI RISKY ANDRIANA

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN. : RAKAWUTA
KECAMATAN : MOWILA
KABUPATEN/KOTA : KONAWE SELATAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor:……………………………………………..

Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SAIPUDIN

2. Nomor induk kependudukan ( nik ) : 7405151009970001
3. Jenis kelamin : laki laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Rakawuta10-09-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila kab konawe selatan
9. Status perkawinan : Jejaka
a. Laki-laki : jejaka, duda atau
Beristri ke…….. : ………………………………………………………..
b. Perempuan : perawan atau janda : ………………………………………………………..

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap Dan Alias : SALIMAN
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7405151407790001
Tempat Dan Tanggal Lahir : Jateng 15 07 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila kab konawe selatan
Dengan seorang wanita
Nama Lengkap Dan Alias : Ati Mulyati
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 740521520280001
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mulyasari 12 02 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Teporobulu Kec Basala Kab Konawe Selatan

Demikian Surat Pengantar Ini Dibuat Dengan Mengingat Sumpah Jabatan Dan Untuk Di Pergunakan
Sebagaimana Mestinya.

RAKAWUTA 22-03-2023
Kepala desa/ kelurahan

ANDI ODDANG
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah …………………………….2023

Kepada Yth
Kepala KUA Klalodati
Kota Kendari Provinsi. SULAWESI TENGGARA
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat Kami Mengajukan Permohonan Kehendak Nikah Untuk Atas Nama :

Calon Suami : SAIPUDIN

Calon Istri : RINI RISKY ANDRIANA
Hari/Tanggal/Jam : 15 04 2023
Tempat Akad Nikah : Kelurahan Puuwatu

Bersama Ini Kami Lampirkan Surat-Surat Yang Diperlukan Untuk Di Periksa Sebagai
Berikut :

1. Surat Pengantar Nikah Dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2 X 3 = 4 Lembar Dan 4 X 6 = 2 Lembar Berlatar Belakang Biru
7. ………………….
8. ………………….

Demikian Permohonan Ini Kami Sampaikan Kiranya Dapat Diperiksa, Di Hadiri Dan
Dicatat Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Wassalamu’Alaikum Wr,Wb.

Diterima Tanggal,.……..-…….20…..
Yang Menerima Pemohon
Kepala KUA

………………………………….. SAIPUDIN
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N5
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

A. 1. Nama Lengkap Dan Alias : DUDUNG
2. Bin :_
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 74051511812450001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Jabar 18 12 1945
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wira swasta
8. Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila
Kab Konawe Selatan
B. 1. Nama Lengkap Dan Alias : Nuriana
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7405155210590001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Jabar 12 10 1959
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila kab kon-sel
Adalah ayah kandung dan ibu kandung / wali / pengampu dari :
1. Nama Lengkap Dan Alias : SAIPUDIN
2. Bin : Saliman
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7405151009970001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Rakawuta 20-09-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wira Swasta
8. Alamat : Desa Rakawuta Kec Mowila
Kab Konawe se atan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap Dan Alias : RINI RISKY ANDRIANA
2. Bin : Laode Muhamad ismail
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7471096903030003
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Lalodati 29 03 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Kel Lalodati Kec Puuwatu Kota kendari

Demikian, Surat Izin Ini Dibuat Dalam Kesadaran, Tanpa Ada Paksaan Dari Siapapun Juga Dan Untuk
Dipergunakan Seperlunya.

RAKAWUTA 22- 03-2023

Ayah / Wali / Pengampu Pengampu

DUDUNG