A[,./.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA TIKONG
KECAMATAN : TALIABU UTARA
KABUPATEN : PULAU TALIABU

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH

Nomor : 145/ /KET/DT-TU/PT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Desa Tikong
9. Status Perkawinan :
a. Laki - laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke............. :
b. Perempuan : Perawan, janda :
10. Nama istri / Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Desa Tikong
Dengan Seorang Wanita :
Nama lengkap dan alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesa
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Tikong
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan menginagat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tikong, 2022
Kepala Desa Tikong

MUH. ALI HAMID

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 2
Perihal : Permohonan kehendak Perkawinan .................................20....
Kepada Yth,
Kepala/ KUA Kecamatan ...............................................................................................
Di.....................................................................................................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami .................................................. dengan calon istri........................................pada
hari.......................................tanggal.................................................jam.......................................tempat .............
............................di ..............................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat - surat yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan Calon mempelai
3. Foto Copy KTP Catin dan Orang Tua
4. Foto Kopy Akte kelahiran
5. Foto Copy Kartu keluarga
6. Pas Foto 2 x 3 = 3 Lembar Berlatar belakan Biru
4 x 6 = 3 Lembar Berlatar belakan Biru
7. Foto Copy buku Nikah Orang Tua
8. Foto copy 2 orang saksi

Demikian, Permohoan ini kami sampaikan kiranya , dapat di periksa , dihadiri, dan di catat sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan .

Wassalam

Diterima Tanggal............................... Pemohon

Yang menerima, Kepala / Penghulu
Kepala KUA/ Penghulu

.................................... .....................................
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 3
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA TIKONG
KECAMATAN : TALIABU UTARA
KABUPATEN : PULAU TALIABU

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 145/ /KET/DT-TU/PT/ /202

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat : Desa

B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat : Desa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka dan rela , dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setujuh untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini buat untiuk digunakan seperlunya.

Tikong, 202

Calon Suami Calon Istri

AMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA TIKONG
KECAMATAN : TALIABU UTARA
KABUPATEN : PULAU TALIABU

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor : 145/ /KET/DT-TU/PT/ /202

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat :
B. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat :
Adalah Ayah kandung dan ibu kandung dari
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Memberikan Izin kepada anak kami utuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat :
Demikian surat Izin ini di buat dengan kesadaran tanpa pemaksaan siapapun dan untuk
digunakseperlunya.
Tikong, 202
Ayah Ibu
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/ PENOLAKAN

PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TALIABU UTARA
KABUPATEN / KOTA PULAU TALIABU

Nomor : ........................................................ ....................,...................20.......

Lampiran : .......................................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat /
penolakan perkawinan atau rujuk

Kepada Yth,
Calon Pengantin / Wali
............................................................................................
di.........................................................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
di atur dalam peraturan perundang undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
saudara ................................................dengan saudari...................................................di beritahukan
sebagai baerikut :

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi

persyaratan .............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak melengkapi persyaratan berupa.

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
....

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

........................................