Lampiran I

KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018

TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : _____________________

KECAMATAN : _____________________
KABUPATEN/KOTA : _____________________

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ………/......................../..................

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ........................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
3. Jenis Kelamin : ........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................
5. Kewarganegaraan : ........................................................
6. Agama : ........................................................
7. Pekerjaan : .........................................................
8. Alamat :.........................................................
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atauberisterike ………. : ........................................................
b. Perempuan :Perawan, janda : ........................................................
10. Nama isteri / suami terdahulu : ........................................................
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : ........................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................
Kewarganegaraan : ........................................................
Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : ........................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................
Kewarganegaraan : ........................................................
Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..................,...................................
KepalaDesa/Lurah

........................................................
*)
Namaterang
Lampiran I
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

11. Nama :
12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
13. Jenis Kelamin :
14. Tempat dan tanggal lahir :
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan :
18. Alamat :
19. Status Perkawinan :
c. Laki-laki : Jejaka, Duda
atauberisterike ………. :-
d. Perempuan :Perawan, janda :
20. Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………. 20
KepalaDesa/Lurah

………………….
*)
Namaterang

Lampiran II
KeputusanDirektur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk
 Model N2

Perihal : PermohonanKehendakPerkawinan .......................................

KepadaYth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Kutorejo
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : ....................................... dengan calon isteri : ....................................... Pada hari
................. tanggal ....................................... jam : ............. WIB bertempat di:
.............................................. maskawin Rp. ...........................
Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Pas poto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterimatanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

………………………………*) .....................................

*)
Namaterang
Lampiran III
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : NUR HIDAYATULLAH ROMADHON
2. Bin : HASAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3528040103950003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pamekasan, 01 Maret 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : JL Pintu Gerbang V/35A 01/09 Kel Bugih Pamekasan
……………………………………………………….

B. Calon Isteri :
1.Nama : ILMIN NASIFAH
2.Nomor Induk Kependudukan (NK) : 3516075211940005
3.Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4.Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 12 Nopember 1994
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Swasta
8.Alamat : Dsn. Tambakrejo RT 05 RW 10 Ds. Windurejo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapunjuga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Windurejo, 09 Januari 2020

Calon Suami Calon Isteri

NUR HIDAYATULLAH ROMADHON ` ILMIN NASIFAH

*)
Namaterang
Lampiran IV
KeputusanDirektur JendralBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

………...,………………..20…..
Ayah Ibu

………………………………*) ………………………………*)

*)
Namaterang
Lampiran V
KeputusanDirektur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN PACET
KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor : ………………………………. ……….., ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
PenolakanPerkawinanatauRujuk*)

KepadaYth.
CalonPengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….

Denganhormat, setelahdilakukanpemeriksaanterhadappersyaratanpendaftaranperkawinan yang

diaturdalamperaturanperundang-
undanganbahwapermohonanpendaftaranperkawinanataurujukSaudara …………………….
denganSaudari ………………………., diberitahukansebagaiberikut:
 Perkawinandapatdilaksanakandenganmelengkapipersyaratan …………………...............
 Tidakdapatdilaksanakan (ditolak) karenatidakmelengkapipersyaratanberupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian agar dapatdimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………..*)

*)
Namaterang
Lampiran VI
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
*)
Yang bersangkutan adalah suami / isteri dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untukdigunakan
seperlunya.

………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah

............................**)

*)
Coret yang tidakperlu
**)
Namaterang
Lampiran VII
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN PACET
KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor : ………………………………. ……….., ………………..20.....

Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : RekomendasiPerkawinan

KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….

BerdasarkanPeraturanMenteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentangPencatatanPerkawinan,

telahdatangkekantor kami seoranglaki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Akan melaksanakanperkawinan di wilayahSaudaradenganseoranglaki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Berdasarkanpersyaratan yang telahditentukandalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami

lampirkanpersyaratanpermohonanpendaftarankehendakperkawinan.

Kepala/Penghulu,

…………………………*)
*)
Namaterang