Lampiran III

KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam FORMULIR PEMERIKSAAN

Nomor 473 Tahun 2020 NIKAH
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPecatatanPernikahan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASANGKAYU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DAPURANG
Jln. Trans Sulawesi PorosMamuju-PaluDesaDapurangKec.DapurangKodePos 91582
E-mail:kua.dapurang@gmail.com/Hp.082347267937

Pada hari ini …………………. Tanggal …….. bulan……………………… tahun dua ribu
dua puluh Satu telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin
wanita :
Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menerangkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab :
………………………………………. / hakim:

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Calon pengantin wanita Yang Memeriksa

…………………………. …………………………

Saksi

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

…………………………. ………………………..
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknis Pelaksanaan PecatatanP ernikahan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASANGKAYU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DAPURANG
Jln. Trans Sulawesi PorosMamuju-PaluDesaDapurangKec.DapurangKodePos 91582
E-mail:kua.dapurang@gmail.com/Hp.082347267937

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….

Bin : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………….
Hubungan wali : ……………………………………………….
Dari seorang perempuan
Nama lengkapdan alias : ……………………………………………….
Binti : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Sehubungan saya tidak bisahadirpadaacaraakadnikah, makasayaiqrardihadapansaksi-
saksibahwa “sayaberwakilwalikepadaPenghulu/PPN luarnegeri
…………………………………….*) atauseseorang yang ditunjukbernama
……………………………….. untuklaki-lakibernama …………………………………..
Bin …………………………………… dengan mas
kawinsebagaimanadisepakatikeduabelahpaihak.
Demikianiqrartaukilwaliinisayabuatdengansebenarnyadihadapandua orang saksi yang
namanyatersebut di bawahini.

Dapurang,………………………...2021
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN

MUHAMMAD IDRUS.S.Ag.,M.Pd.I ( …………………………………...)

Nip :
SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II
Nama : ……………………………. Nama : …………………………..
Umur : ……………………………. Umur : …………………………..
Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………..

TANDA TANGAN

Saksi I Saksi II

(……………………………….) ( ………………………………)
 Model N 1
Lampiran V
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPecatatanPernikahan

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA /KELURAHAN : BENGGAULU

KECAMATAN : DAPURANG
KABUPATEN / KOTA : PASANGKAYU

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 140/ /SP-N/V/2021/DS-BGL

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa :

1. Nama : Fitriani
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7602015511930003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : T MATEKKENG, 15-11-1994
5. Kewarganeraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Dusun Benggaulu Tua Desa Benggaulu
Kec. Dapurang
9. Status pernikahan :-
a. Laki-laki: Perjaka,Duda,atau :-
Beristrike :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dari alias : Almarhum
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganeraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat

Dengan seorang wanita:

1. Nama lengkap dari alias : HAYATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7601044202690001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tobalo, 02-02-1969
4. Kewarganeraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :MRT
8. Alamat : Dusun Funju Desa Benggaulu
Kec. Dapurang
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Benggaulu, 2021
A/N Sekertaris Desa
Kaur Pemerintahan

SUNARTO
*) namalengkap
 Model N2
Lampiran VI
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah Dapurang, 2021

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Dapurang/PPN
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calan suami : FITRIANI
Calon Istri : IRFAN BASO
Hari/Tanggal/ Jam : ………………………./Jam: ………….Wita
Tempat akad nikah : ………………………………………………..
Bersamaini kami sampaikansurat-surat yang diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :

1. Suratpengantarnikahdaridesa / kelurahan N1,N2,N4,N5,N6 *)

2. Persetujuancalonmempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopiaktekelahiran
5. Fotokopikartukeluarga
6. Pas foto 2x3=3 L,3x4=3 L,4x6=2 lembar berlatar belakang biru
7. RekomendasiNikah ( bagicatin di luarkecamatanatauProvinsi *)
8. Surat Keterangan suntikan TT1 dari Puskesmas
9. Akta Cerai dari pengadilan Agama (*ceraihidupLaki-lakiatauperempuan )
10. Foto KTP 2 Orang saksi
11. Surat Persetujuan Nikah di luar Balai Nikah
12.Surat Pernyataan Nikah di Balai Nikah
13.Sertifikat Kursus Calon Pengantin (SUSCATIN )
14.Fotokopi KTP kedua orang tua (* catin perempuan dan catin laki-laki )
15.Surat pernyataan Status (*catin perempuan dan catin laki-laki )
16.Fotokopi ijazah terakhir (*catin perempuan dan catin laki-laki )
17.Surat Keterangan Izin menikah dari Atasan satuan bagi anggota TNI/Polri

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperikasa,dihadiri dan dicatat

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Kec. ……………/PPN

…………………………… FITRIANI

*) coret yang tak perlu

**) Nama lengkap
 Model : N4
Lampiran VIII
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :

1. Nama lengkap dan alias : IRFAN BASO

2. Bin : BASO
3. Nomor Induk Kependudukan : 7306072606920006
4. Tempat dan tangga llahir : Cambaya, 26-06-1992
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengajar
8. Alamat : Dusun Cambaya Desa Julukanaya Kecamatan Pallangga
Kab. Gowa Prov. Sulawesi Selatan

B. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : FITRIANI

2. Binti : M. SHOLEH
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602015511930003
4. Tempat dan tanggal lahir : T Matekkeng, 15-11-1994
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : Dusun Benggaulu Tua Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Benggaulu, 2021

Calon Suami Calon Istri

IRFAN BASO FITRIANI

 Model N5
Lampiran IX
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : Almarhum
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarga negaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama lengkap dan alias : HAYATI

2. Binti : MUNGKANARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7601044202690001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tobalo, 02-02-1969
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :MRT
8. Alamat : Dusun Funju Desa Benggaulu Kec. Dapurang

Adalah ayah dan ibu kandung / wali /pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : FITRIANI

2. Binti : M. SHOLEH
3. Nomor nduk Kependudukan : 7602015511930003
4. Tempat dan tanggal lahir : T Matekkeng, 15-11-1994
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Dusun Benggaulu Tua Desa Benggaulu Kec.
Dapurang

Memberikan izin kepada anak kami, untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : IRFAN BASO

2. Bin : BASO
3. Nomor Induk Kependudukan : 7306072606920006
4. Tempat dan tanggal lahir : Cambaya, 26-06-1992
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengajar
9. Alamat : Dusun Cambaya Desa Julukanaya Kecamatan Pallangga
Kab. Gowa Prov. Sulawesi Selatan

Demikian surat izin ini di buat,dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Benggaulu, 2021
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

KASBARUDDIN HAYATI
 Model N6
Lampiran X
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KANTOR DESA / KELURAHAN : BENGGAULU

KECAMATAN : DAPURANG
KABUPATEN : PASANGKAYU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertan datangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : GUNAWAN S

2. Binti : M. SAINI
3. Nomor nduk Kependudukan : 760090989003
4. Tempat dan tanggal lahir : BUDONG BUDONG, 09-09-1989
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Kuma Sari, Kecamatan Sarudu

Telah meninggal dunia pada tanggal : 31-12-2016

Di : Kalimantan
Yang bersangkutan adalah suami *) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : SANTI

2. Binti : KAMIL
3. Nomor nduk Kependudukan : 7601054407940002
4. Tempat dan tanggal lahir : POLMAN, 04-07-1994
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :MRT
8. Alamat : Dusun Harapan Bersama Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Demikian,
suratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakanseperlunya.

24 Sebtember 2020
Kepaladesa/ lurah

MUHAMMAD BASRI

*)coret yang tidakperlu

**) namalengkap
 MODEL N3
Lampiran VII
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Prihal : Permohonanpencatatanisbat ………………..,……………….2020

Kepadayth,
Kepala KUA KecamatanDapurang/PPN
diTempat

Denganhormat, kami mengajukanpermohonanpencatatanisbatuntukatasnama:

Suami : …………………………………………….
Istri : …………………………………………….
Tanggalpenetapan : …………………………………………….
Pengadilan Agama : …………………………………………….

Bersamaini kami sampaikansurat-surat yang

diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :
1. PutusanIsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopikartukeluarga
4. Pas Foto 2x3=3,3x4=4,dan 4x6=2 lembarberlatarbelakangbiru
5. Fotokopi KTP kedua orang tua (Laki-lakidanperepuan )
6. ……………………………………
7. ……………………………………
8. ……………………………………

Demikianpermohonanini kami sampaikan,kiranyadapatdiperiksa,

dihadiridandicatatsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.

Wassalam
Diterimatanggal,……………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA KecamatanDapurang/PPN

MUHAMMAD IDRUS.S.Ag.,M.Pd.I ………………………….

 MODEL N7
Lampiran XI
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN DAPURANG
KABUPATEN/KOTA PASANGKAYU

Nomor : ………………………………… ………….,…………2020

Lampiran : …………………………………
Perihal : Pemberitahuankekurangansyarat/
Penolakankehendaknikah/rujuk *)

Kepadayth,
Calonpengantin / wali
………………………………….
………………………………….
di………………………………..

Denganhormat,
setelahdilakukanpemeriksaanterhadappersyaratanpendaftaranpernikahana yang
diaturdlamperaturanperundang-undanganbahwapermohonanpendaftarannikah /
rujukSaudara …………………………………………….. ……..dengan
Saudari …………………………………………… diberitahukansebagaiberikut :
Pernikahandapatdilaksanakandenganmelengkapipersyaratan :
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. …………………………………………
Tidakdapatdilaksanakan (ditolakkarenatidakmelengkapipersyaratanberupa :
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
Demikian agar menjadimaklumi

Wassalam,
Kepala KUA KecamatanDapurang/PPN

MUHAMMAD IDRUS.S.Ag.,M.Pd.I
Lampiran III
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam FORMULIR PEMERIKSAAN
Nomor 473 Tahun 2020 NIKAH
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPecatatanPernikahan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASANGKAYU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DAPURANG
Jln. Trans Sulawesi PorosMamuju-PaluDesaDapurangKec.DapurangKodePos 91582
E-mail:kua.dapurang@gmail.com/Hp.082347267937

Pada hari ini …………………. Tanggal …….. bulan……………………… tahun dua ribu
dua puluh telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :
Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menerangkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab :
………………………………………. / hakim:

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Calon pengantin wanita Yang Memeriksa

…………………………. …………………………

Saksi

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

…………………………. ………………………..
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknis Pelaksanaan PecatatanP ernikahan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASANGKAYU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DAPURANG
Jln. Trans Sulawesi PorosMamuju-PaluDesaDapurangKec.DapurangKodePos 91582
E-mail:kua.dapurang@gmail.com/Hp.082347267937

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….

Bin : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………….
Hubungan wali : ……………………………………………….
Dari seorang perempuan
Nama lengkapdan alias : ……………………………………………….
Binti : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Sehubungan saya tidak bisahadirpadaacaraakadnikah, makasayaiqrardihadapansaksi-
saksibahwa “sayaberwakilwalikepadaPenghulu/PPN luarnegeri
…………………………………….*) atauseseorang yang ditunjukbernama
……………………………….. untuklaki-lakibernama …………………………………..
Bin …………………………………… dengan mas
kawinsebagaimanadisepakatikeduabelahpaihak.
Demikianiqrartaukilwaliinisayabuatdengansebenarnyadihadapandua orang saksi yang
namanyatersebut di bawahini.

Dapurang,………………………...2021
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN

MUHAMMAD IDRUS.S.Ag.,M.Pd.I ( …………………………………...)

Nip :
SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II
Nama : ……………………………. Nama : …………………………..
Umur : ……………………………. Umur : …………………………..
Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………..

TANDA TANGAN

Saksi I Saksi II

(……………………………….) ( ………………………………)
 Model N 1
Lampiran V
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPecatatanPernikahan

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA /KELURAHAN : BENGGAULU

KECAMATAN : DAPURANG
KABUPATEN / KOTA : PASANGKAYU

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 140/ /SP-N/III/2021/DS-BGL

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa :

4. Nama : KASDIR
5. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7601041409920001
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Tempat dan tanggal lahir : Laburaseng, 14-09-1992
8. Kewarganeraan : Indonesia
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Belum Bekerja
11. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang
12. Status pernikahan :
c. Laki-laki: Perjaka,Duda,atau : Perjaka
Beristrike :
d. Perempuan: Perawan, Janda : -
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
10. Nama lengkap dari alias : RAJUA
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7601043112710029
12. Tempat dan tanggal lahir : Bone, 31-12-1971
13. Kewarganeraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Petani/Pekebun
13. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Dengan seorang wanita:

7. Nama lengkap dari alias : MARDIANA
8. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7601047112760015
9. Tempat dan tanggal lahir : LABURASENG, 31-12-1976
10. Kewarganeraan : Indonesia
11. Agama : Islam
12. Pekerjaan :MRT
14. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Benggaulu, 2021

Sekretaris Desa Benggaulu

ADONIN
*) namalengkap
 Model N2
Lampiran VI
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah Benggaulu, 2021

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan…….............../PPN
di………………

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calan suami : KASDIR
Calon Istri : MILDA WULANDARI
Hari/Tanggal/ Jam : ………………………./Jam: ………….Wita
Tempat akad nikah : ………………………………………………..
Bersamaini kami sampaikansurat-surat yang diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :

12. Suratpengantarnikahdaridesa / kelurahan N1,N2,N4,N5,N6 *)

13. Persetujuancalonmempelai
14. Fotokopi KTP
15. Fotokopiaktekelahiran
16. Fotokopikartukeluarga
17. Pas foto 2x3=3 L,3x4=3 L,4x6=2 lembar berlatar belakang biru
18. RekomendasiNikah ( bagicatin di luarkecamatanatauProvinsi *)
19. Surat Keterangan suntikan TT1 dari Puskesmas
20. Akta Cerai dari pengadilan Agama (*ceraihidupLaki-lakiatauperempuan )
21. Foto KTP 2 Orang saksi
22. Surat Persetujuan Nikah di luar Balai Nikah
12.Surat Pernyataan Nikah di Balai Nikah
13.Sertifikat Kursus Calon Pengantin (SUSCATIN )
14.Fotokopi KTP kedua orang tua (* catin perempuan dan catin laki-laki )
15.Surat pernyataan Status (*catin perempuan dan catin laki-laki )
16.Fotokopi ijazah terakhir (*catin perempuan dan catin laki-laki )
17.Surat Keterangan Izin menikah dari Atasan satuan bagi anggota TNI/Polri

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperikasa,dihadiri dan dicatat

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Kec. ……………/PPN

…………………………… KASDIR

*) coret yang tak perlu

**) Nama lengkap
 Model : N4
Lampiran VIII
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

C. Calon suami :

16. Nama lengkap dan alias : KASDIR

17. Bin : RAJUA
18. Nomor Induk Kependudukan : 7601041409920001
19. Tempat dan tangga llahir : Laburaseng, 14-09-1992
20. Kewarga negaraan : Indonesia
21. Agama : Islam
22. Pekerjaan : Belum Bekerja
15. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

D. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : MILDA WULANDARI

16. Bin : RAHMAN
17. Nomor Induk Kependudukan : 7601045009010001
18. Tempat dan tanggal lahir : CAMBA, 10-09-2001
19. Kewarga negaraan : Indonesia
20. Agama : Islam
21. Pekerjaan : Belum Bekerja
22. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Tamarunang
Kec. Duripoku Kab. Pasangkayu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Benggaulu, 2021

Calon Suami Calon Istri

KASDIR MILDA WULANDARI

 Model N5
Lampiran IX
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

C. 1. Nama lengkap dan alias : RAJUA
2. Bin : LIRA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7601043112710029
4. Tempat dan tanggal lahir : Bone, 31-12-1971
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

D. 1. Nama lengkap dan alias : MARDIANA

2. Binti : SABRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7601047112760015
4. Tempat dan tanggal lahir : LABURASENG, 31-12-1976
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :MRT
8. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Adalah ayah dan ibu kandung / wali /pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : KASDIR

2. Binti : RAJUA
3. Nomor nduk Kependudukan : 7601041409920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Laburaseng, 14-09-1992
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
23. 8. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Memberikan izin kepada anak kami, untuk melakukan pernikahan dengan :

8. Nama lengkap dan alias : MILDA WULANDARI

9. Bin : RAHMAN
10. Nomor Induk Kependudukan : 7601045009010001
11. Tempat dan tanggal lahir : CAMBA, 10-09-2001
12. Kewarga negaraan : Indonesia
13. Agama : Islam
14. Pekerjaan : Belum Bekerja
24. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Tamarunang
Kec. Duripoku Kab. Pasangkayu

Demikian surat izin ini di buat,dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Benggaulu, 2021
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

RAJUA MARDIANA
Lampiran III
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam FORMULIR PEMERIKSAAN
NIKAH
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPecatatanPernikahan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASANGKAYU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DAPURANG
Jln. Trans Sulawesi PorosMamuju-PaluDesaDapurangKec.DapurangKodePos 91582
E-mail:kua.dapurang@gmail.com/Hp.082347267937

Pada hari ini …………………. Tanggal …….. bulan……………………… tahun dua ribu
dua puluh telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :
Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menerangkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab :
………………………………………. / hakim:

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Calon pengantin wanita Yang Memeriksa

…………………………. …………………………

Saksi

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

…………………………. ………………………..

Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknis Pelaksanaan PecatatanP ernikahan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASANGKAYU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DAPURANG
Jln. Trans Sulawesi PorosMamuju-PaluDesaDapurangKec.DapurangKodePos 91582
E-mail:kua.dapurang@gmail.com/Hp.082347267937

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….

Bin : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………….
Hubungan wali : ……………………………………………….
Dari seorang perempuan
Nama lengkapdan alias : ……………………………………………….
Binti : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Sehubungan saya tidak bisahadirpadaacaraakadnikah, makasayaiqrardihadapansaksi-
saksibahwa “sayaberwakilwalikepadaPenghulu/PPN luarnegeri
…………………………………….*) atauseseorang yang ditunjukbernama
……………………………….. untuklaki-lakibernama …………………………………..
Bin …………………………………… dengan mas
kawinsebagaimanadisepakatikeduabelahpaihak.
Demikianiqrartaukilwaliinisayabuatdengansebenarnyadihadapandua orang saksi yang
namanyatersebut di bawahini.

Dapurang,………………………...2021
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN

MUHAMMAD IDRUS.S.Ag.,M.Pd.I ( …………………………………...)

Nip :
SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II
Nama : ……………………………. Nama : …………………………..
Umur : ……………………………. Umur : …………………………..
Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………..

TANDA TANGAN

Saksi I Saksi II

(……………………………….) ( ………………………………)

Model N 1
Lampiran V
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPecatatanPernikahan
 FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA /KELURAHAN : BENGGAULU

KECAMATAN : DAPURANG
KABUPATEN / KOTA : PASANGKAYU

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 140/ /SP-N/III/2021/DS-BGL

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa :

25. Nama : KASDIR

26. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7601041409920001
27. Jenis Kelamin : Laki-Laki
28. Tempat dan tanggal lahir : Laburaseng, 14-09-1992
29. Kewarganeraan : Indonesia
30. Agama : Islam
31. Pekerjaan : Belum Bekerja
32. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang
33. Status pernikahan :
e. Laki-laki: Perjaka,Duda,atau : Perjaka
Beristrike :
f. Perempuan: Perawan, Janda : -
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
23. Nama lengkap dari alias : RAJUA
24. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7601043112710029
25. Tempat dan tanggal lahir : Bone, 31-12-1971
26. Kewarganeraan : Indonesia
27. Agama : Islam
28. Pekerjaan : Petani/Pekebun
34. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Dengan seorang wanita:

13. Nama lengkap dari alias : MARDIANA
14. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7601047112760015
15. Tempat dan tanggal lahir : LABURASENG, 31-12-1976
16. Kewarganeraan : Indonesia
17. Agama : Islam
18. Pekerjaan :MRT
35. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Benggaulu, 2021

Sekretaris Desa Benggaulu

ADONIN
*) namalengkap

Model N2
Lampiran VI
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah Benggaulu, 2021

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan…….............../PPN
di………………

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calan suami : KASDIR
Calon Istri : MILDA WULANDARI
Hari/Tanggal/ Jam : ………………………./Jam: ………….Wita
Tempat akad nikah : ………………………………………………..
Bersamaini kami sampaikansurat-surat yang diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :

23. Suratpengantarnikahdaridesa / kelurahan N1,N2,N4,N5,N6 *)

24. Persetujuancalonmempelai
25. Fotokopi KTP
26. Fotokopiaktekelahiran
27. Fotokopikartukeluarga
28. Pas foto 2x3=3 L,3x4=3 L,4x6=2 lembar berlatar belakang biru
29. RekomendasiNikah ( bagicatin di luarkecamatanatauProvinsi *)
30. Surat Keterangan suntikan TT1 dari Puskesmas
31. Akta Cerai dari pengadilan Agama (*ceraihidupLaki-lakiatauperempuan )
32. Foto KTP 2 Orang saksi
33. Surat Persetujuan Nikah di luar Balai Nikah
12.Surat Pernyataan Nikah di Balai Nikah
13.Sertifikat Kursus Calon Pengantin (SUSCATIN )
14.Fotokopi KTP kedua orang tua (* catin perempuan dan catin laki-laki )
15.Surat pernyataan Status (*catin perempuan dan catin laki-laki )
16.Fotokopi ijazah terakhir (*catin perempuan dan catin laki-laki )
17.Surat Keterangan Izin menikah dari Atasan satuan bagi anggota TNI/Polri

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperikasa,dihadiri dan dicatat

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ……………………………. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Kec. ……………/PPN

…………………………… KASDIR

*) coret yang tak perlu

**) Nama lengkap

Model : N4
Lampiran VIII
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan
 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

E. Calon suami :

29. Nama lengkap dan alias : KASDIR

30. Bin : RAJUA
31. Nomor Induk Kependudukan : 7601041409920001
32. Tempat dan tangga llahir : Laburaseng, 14-09-1992
33. Kewarga negaraan : Indonesia
34. Agama : Islam
35. Pekerjaan : Belum Bekerja
36. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

F. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : MILDA WULANDARI

37. Bin : RAHMAN
38. Nomor Induk Kependudukan : 7601045009010001
39. Tempat dan tanggal lahir : CAMBA, 10-09-2001
40. Kewarga negaraan : Indonesia
41. Agama : Islam
42. Pekerjaan : Belum Bekerja
43. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Tamarunang
Kec. Duripoku Kab. Pasangkayu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Benggaulu, 2021

Calon Suami Calon Istri

KASDIR MILDA WULANDARI

Model N5
Lampiran IX
KeputusanDirekturJenderalBimbinganMasyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Tentang :PetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan
 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

E. 1. Nama lengkap dan alias : RAJUA
2. Bin : LIRA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7601043112710029
4. Tempat dan tanggal lahir : Bone, 31-12-1971
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

F. 1. Nama lengkap dan alias : MARDIANA

2. Binti : SABRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7601047112760015
4. Tempat dan tanggal lahir : LABURASENG, 31-12-1976
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :MRT
8. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Adalah ayah dan ibu kandung / wali /pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : KASDIR

2. Binti : RAJUA
3. Nomor nduk Kependudukan : 7601041409920001
5. Tempat dan tanggal lahir : Laburaseng, 14-09-1992
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
44. 8. Alamat : Dusun Maros Baru Desa Benggaulu
Kec. Dapurang

Memberikan izin kepada anak kami, untuk melakukan pernikahan dengan :

15. Nama lengkap dan alias : MILDA WULANDARI

16. Bin : RAHMAN
17. Nomor Induk Kependudukan : 7601045009010001
18. Tempat dan tanggal lahir : CAMBA, 10-09-2001
19. Kewarga negaraan : Indonesia
20. Agama : Islam
21. Pekerjaan : Belum Bekerja
45. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Tamarunang
Kec. Duripoku Kab. Pasangkayu

Demikian surat izin ini di buat,dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Benggaulu, 2021
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

RAJUA MARDIANA