SURAT PERNYATAAN

Saya sebagai ahli waris yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : ADRI KATUUK, BSC

NIK : 7106082804630005

Umur : 59 Tahun

Alamat : Desa Suwaan Jaga II (Dua) Kec. Kalawat Kab. Minahasa Utara

Menyatakan

Nama : GLADIESCIA GANEES GRISABELA RISYA KATUUK

NIK : 7106084902090001

Tempat tanggal lahir : Suwaan, 09 Februari 2009

Tempat/Tanggal kematian : RSUP. Prof. Dr. Kandou Manado/10 Juli 2022

1. Benar belum pernah melaporkan kematian yang bersangkutan untuk dibuatkan Akta Kematian
2. Bahwabenar data persyaratan yang kami ajukan sebagai kelengkapan berkas adalah BENAR dan
Tidak ada REKAYASA dokumen
3. Apabila pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
dan Perundangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak Dinas kependudukan dan pencatatan
Sipil Kab. Minahasa Utara

Saya Yang membuat pernyataan

(ADRI KATUUK, BSC)

Pemerintah Desa/Kelurahan : Suwaan
Kecamatan : Kalawat
Kabupaten / Kota : Minahasa Utara

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ADRI KATUUK, BSC
NIK : 7106082804630005
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Suwaan Jaga II (Dua) Kec. Kalawat Kab. Minahasa Utara
Hubungan dengan yang mati : Anak
Melaporkan bahwa :

Nama lengkap : GLADIESCIA GANEES GRISABELA RISYA KATUUK

Nik : 7106084902090001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 02 Februari 2009/ 13 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Desa Suwaan Jaga II (Dua) Kec. Kalawat Kab. Minahasa Utara
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal Kematian : 10 Juli 2022
Pukul : 11.50 Wita
Bertempat di : RSUP. Prof. Dr. Kandou Manado
Penyebab Kematian : Sakit
Bukti Kematian : Surat Keterangan Kematian

Suwaan, 25 Agustus 2022

Pelapor,

(ROBINSON KANSIL)

Nama Ayah : Herman Pineng

Nama Ibu : Costasi Manopo
Anak Ke : 1 (Satu)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………….

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : ………………………………………………………………….

Bertindak untuk atas nama sendiri atau pihak lain, untuk menyatakan dengan benar dan
sungguh-sungguh bahwa :
Nama : ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : ………………………………………………………………….

Anak dalam/Luar Nikah dari : …………………………………………………………………….

Nama Ayah : ………………………………………………………………….

Nama Ibu : ………………………………………………………………….

Adalah benar belum dicatat kelahirannya di tempat di lahirkan guna mendapatkan ‘Kutipan Akta
Kelahiran’ dari instansi yang berwenang dan pelaporan yang disertakan persyaratan pencatatan
kelahiran adalah data yang BENAR dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundangan dan
peraturan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan pihak dan dinas kependudukan dan catatan sipil Kab.
Minahasa Utara.

Suwaan, …………….. 2022

materai

(…………………………………………… )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………...
Nik : ……………………………………………………………………………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………...

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………...
Nik : ……………………………………………………………………………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………...
Anak ke : ……………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………...

Adalah Anak Kandung Dari :

Nama Ibu : ……………………………………………………………………………...

Nik : ……………………………………………………………………………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………...

Yang Lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ……………………………………………………………
Nik : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Saksi 1 Suwaan, ………………… 2022

Saya yang menyatakan

(……………………………………)
NIK: ………………………………

Saksi 2 (…………………………………………….)

(…………………………………….)
NIK :………………………………