PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA – UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASOKAN
Kode Puskesmas : P7209081201 Alamat : Desa Pasokan Kec. Walea Besar Email : pkmpasokan@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 440/ /PKM-PSKN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ……………......, Tanggal : …………………………, Jam :…………. WITA,
telah lahir seorang bayi dengan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3/ Lainnya
Kelahiran Ke : ………………
Berat Lahir : ……………… Kg
Panjang Badan : ……………… Cm
Di Rumah / Rumah Bidan / Rumah Bersalin / Poskesdes / Pustu / Rumah Sakit.

Alamat : ………………………………………………………………………..
Diberi Nama :

……………………………………………………………………………………………………………..
Dari Orang Tua :
Nama Ibu : ……………………………………….. Umur : …………. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………..
Nama Ayah : ……………………………………….. Umur : …………. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………..

Pasokan, 2020

Saksi 1, Saksi 2, Penolong Persalinan,

……………………………… ……………………………… ………………………………