Dinas kesehatan kabupaten rokan hilir

POLINDES SEI TENGAR

Jl. Lintas Desa Dusun Perjuangan Sei Tengar
Kepenghuluan Pasir Limau Kapas Kecamatan Pasir Limau Kapas

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : …… / SKL / Poli.PKM-PNP/ PLK / …. / 20….

Yang bertanda tangn dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini …………….., Tanggal …… Bulan …… Tahun ……, Pukul ………..WIB telah
melahirkan seorang bayi :
Jeni Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya *
Kelahiran ke : ………………....
Berat Lahir : ………………… Gram
Panjang Badan : ………………… cm
Pada Rumah Sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin Bidan/Polindes* :
………………………………………
Alamat : Jl. Lintas Desa Dusun Perjuangan Sei Tengar Kepenghuluan Pasir
Limau Kapas Kecamatan Pasir Limau Kapas.
Yang Bernama,
………………………………………………………………
Dari Orang Tua :
Nama Ibu : ………………………………………… Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………..
Nama Ayah : ………………………………………… Umur : …………. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………..
Alamat Domisisli : ……………………………………………………………………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………..
Pasir Limau Kapas, ………….………….20…..
Bidan Penolong Persalinan,

( ……………………… )