ASRAMA PERGURUAN ISLAM AL FALAH BATAM

NSPP: 512321710061 NPSN 70007411

YAYASAN TARBIYYATUL UMMAH BATAM
Akta Notaris : 151.11.08.2017 AHU 0012513.AH.01.04.Tahun 2017
Alamat: Kp. Ponjen RT 001 RW 005 Kel.Tanjung Riau Kec. Sekupang Kota Batam Kepulauan Riau
Hp. 0895 3769 89409 Email: alfalahbatam@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU PON PES A.P.I AL FALAH BATAM

No. Pendaftaran : ……………..

Tgl. Daftar : ……………..
IDENTITAS CALON SANTRI
1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2 Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………………..
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4 Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
5 Anak Ke : ……… Dari ………… Bersaudara …………………………………………………….
6 Berkebutuhan Khusus : Tidak Ya :
Autis Dhuafa Narkoba
Indigo Yatim
Hyper Aktif Piatu
Lainnya
7 Pernah Mondok Di Pesantren : Tidak Ya :
Nama Pesantren : …………………………………….
Alamat Pesantren : …………………………………….
Dari Tahun : ………….… s/d ……………….
8 Sekolah Terakhir : SD/MI SMA/SMK/MA
SMP/MTs Lainnya:
Nama Sekolah : …………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………….
Dari Tahun : ………….… s/d ……………….
9 Tinggal Bersama : Orang Tua Wali Lainnya
10 Nomer KK (lampirkan Copy-annya) Ada : Belum Ada
Nomer KK : ………………………………………………………………………………..
11 No. Kontak (Tlp. Rumah/Hp./WA) : …………………………………………………………………………………………………..
12 Alamat Rumah (Ditempati Sekarang) : …………………………………………………………………………………………………..
RT : …………….. Kelurahan : ……………………………………………………
RW : …………….. Kecamatan : …………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ……………..……………………………………………………..

Kami (Orang Tua/Wali) Santri yang tertulis dalam Formulir ini memasrahkan anak in i kepada Pondok Pesantren Salaf Al-
Falah Batam. Untuk Dididik & di bina dengan baik berdasarkan Ahlussunah Wal Jama'ah Annahdliyyah.Dan kami telah
menyetujui Tata tertib dan segala aturan serta kebijakan yang dibuat Pondok Pesantern .
Dibuat di : …………………………..
Pada Tanggal : …………………………..
Diterima Oleh, Orang Tua / Wali Santri,
Foto Santri 3x4
……………………… ………………………
Pengurus Pondok nama lengkap & tanda tangan
 ASRAMA PERGURUAN ISLAM AL FALAH BATAM
NSPP: 512321710061 NPSN 70007411
YAYASAN TARBIYYATUL UMMAH BATAM
Akta Notaris : 151.11.08.2017 AHU 0012513.AH.01.04.Tahun 2017
Alamat: Kp. Ponjen RT 001 RW 005 Kel.Tanjung Riau Kec. Sekupang Kota Batam Kepulauan Riau
Hp. 0895 3769 89409 Email: alfalahbatam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SANTRI PONDOK PESANTREN A.P.I AL FALAH BATAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
No tes masuk :
Kelas :
Nama Orang tua / Wali :
Alamat asal :

Setelah saya diterima sebagai santri Pondok Pesantren A.P.I AL FALAH BATAM, dengan ini
saya menyatakan :

1. Bersedia mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren.

2. Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di Pondok
Pesantren.
3. Bersedia melaksanakan dan mentaati peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Pondok
Pesantren.
4. Bersedia melaksanakan dan menepati janji santri Pondok Pesantren.
5. Bersedia untuk saling menasehati dan beramar ma’ruf nahi munkar dengan sesama santri.
6. Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
ustadz/ustadzah, pegawai dan civitas akademika Pondok Pesantren.
7. Siap menerima sanksi yang diberikan oleh Pondok Pesantren akibat kelalaian saya dalam
menaati peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan
melaksanakan isi pernyataan ini.

Batam, ......-.............. 20...

Mengetahui

Orang tua / Wali santri Santri

......................................... ......................................
Nama jelas Nama jelas Materai Rp.6.000,
 ASRAMA PERGURUAN ISLAM AL FALAH BATAM
NSPP: 512321710061 NPSN 70007411
YAYASAN TARBIYYATUL UMMAH BATAM
Akta Notaris : 151.11.08.2017 AHU 0012513.AH.01.04.Tahun 2017
Alamat: Kp. Ponjen RT 001 RW 005 Kel.Tanjung Riau Kec. Sekupang Kota Batam Kepulauan Riau
Hp. 0895 3769 89409 Email: alfalahbatam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI PONDOK PESANTREN A.P.I AL FALAH BATAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ............................................................................................................................
Alamat lengkap : Jl............................................................No. ............RT..........RW......................
Kel./Desa ..............................................Kec. .....................................................
Kab .......................................................Prov. ....................................................
Telp. yang bisa dihubungi ......................................./..........................................
HP. ............................................., E-mail ...................................................

Setelah anak saya yang tersebut di bawah ini,

Nama : .................................................................................................
Nomor tes : .................................................................................................

Dinyatakan lulus tes masuk Pondok Pesantren A.P.I AL FALAH BATAM,maka dengan ini saya menyatakan :

1 . Menyerahkan anak saya sepenuhnya untuk dididik dan dibina sesuai dengan visi dan misi Pondok Pesantren.
2 . menyerahkan anak saya untuk ditempatkan di Pondok Pesantren A.P.I AL FALAH BATAM
3 . Bersedia mengikuti Program/kegiatan yang diselenggarakan oleh Pondok Pesantren untuk orang tua /wali santri.
4 . Bersedia mengikuti peraturan dan menjalin komunikasi yang baik dengan Pondok Pesantren menyangkut
perkembangan anak saya pada saat berada di Pondok dan memberikan bimbingan kepada anak saya ketika
berada di rumah.
5 . Bersedia memberikan masukan dan informasi yang menunjang pengelolaan Pondok Pesantren.
6 . Bersedia menerima segala konsekuensi/sanksi dalam proses pendidikan anak saya yang diberikan oleh Pondok
Pesantren, berupa :
a. Skorsing, dengan tidak diperkenankan mengikuti KBM dalam masa tertentu,
b. Dikeluarkan dari Pondok Pesantren bila melakukan pelanggaran pasal satu
(pacaran,mencuri,perkelahian,pulang tanpa izin)
7 . Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren berkaitan dengan
kelancaran proses pendidikan anak saya.

Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan melaksanakan isi
pernyataan ini.
Batam, ....-................ 20...

Orang tua / Wali santri

( ........................................................... )
Nama jelas dan matrai