SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENGIKUTI

PEMBINAAN DA’I HAFIZH AL-QUR’AN (PDHQ)

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………… …………………… …………………… Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………… …………………………………… …… NIK : …………………………………………......

Sudah mengetahui dan mendapatkan izin dari :

Nama Ortu/wali* : ………………………………… ………………………………………... Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………… …………………………………… …… NIK : …………………………………………......

Alamat : Jln. …………………………………………………………………... Gampong : …………………………………………......

Kecamatan ………………………………………….………….... Kab/Kota : …………………………………………......
Telepon/Hp : ……………………………………………………………...………….… Pekerjaan : …………………………………………......
Hubungan dg anak : ……………………………………………………….………….… NIK : …………………………………………......

Dengan ini saya menyatakan besedia dan bersungguh-sungguh mengikuti pendidikan tahfizh dan
sekolah di Dayah Tahfizh An-Nisa’ Yayasan Human Initiave dengan menerima dan menjalankan hak
dan kewajiban serta mematuhi peraturan dan tata tertib yang ditetapkan diantaranya sebagai berikut :
A. Kewajiban dan komitmen
1. Tidak meninggalkan program selama 3 tahun.
2. Tidak mengadakan kegiatan lain yang mengganggu, termasuk memproses/melangsungkan
pernikahan selama mengikuti program.
3. Rajin beribadah, menghiasi diri dengan akhlak mulia.
4. Tidak melakukan kegiatan lain selama mengikuti program
5. Tidak terkait dengan kegiatan yang menghambat keberhasilan program.
6. Minta izin kepada Mudir jika hendak keluar dari lingkungan pondok.
7. Membangun kebersamaan dan kekompakan dengan sesama santri serta menjaganya, saling
menghormati, saling mambantu, jujur, ramah, penuh cinta dan kasih sayang sesama.
8. Mengikuti pembinaan diniyah/halaqah tarbiyah.
9. Setelah selesai, bersedia mengikuti masa pengabdian di Dayah Tahfizh An-Nisa’ atau lokasi
lain yang ditunjuk selama 2(dua) tahun.
C. Larangan
1. Berhubungan dengan lawan jenis baik langsung, maupun melalui telepon, sms dan lain-lain
tanpa izin dari Abi/Ummi.
2. Keluar dari asrama tanpa izin dari Abi/Ummi.
3. Menginap di luar asrama atau membawa tamu menginap di asrama tanpa izin dari Abi/Ummi.
4. Membawa dan/atau menggunakan handphone milik siapapun tanpa seizin mudir atau
Abi/Ummi. Jika melanggar, handphone tersebut bersedia saya serahkan kepada abi dan akan
dikembalikan setelah selesai program PDHQ.

Dengan ini menyatakan siap dan bersedia mengikuti program PDHQ selama 3 tahun atau lebih hingga
dinyatakan selesai dengan keterangan tertulis dari pengurus Dayah Tahfizh An-Nisa’. Namun apabila
saya berhenti dan/atau dikeluarkan karena sikap dan akhlak saya yang tidak sesuai tuntunan agama
sebelum selesai program atau masa belajar 3 tahun, maka saya dan keluarga saya bersedia mengganti
biaya konsumsi sebesar Rp.500,000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) per bulan kali (x) masa belajar
(bulan) yang sudah saya ikuti.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Meulaboh, ..... ..............................................................20.... ....

Mengetahui,
Orang Tua/wali* Calon Santri Calon Santri

Materai
6000

…………………………………. …………………………...........
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan

Dayah Tahfizh An-Nisa’ - PKPU Human Initiative

Jln. Alinur, Gampong Seuneubok, Kec. Johan Pahlawan 23611 Kabupaten Aceh Barat– Indonesia
Telp/Mobile : +6282370948384 Email : dtannisa.official@gmail.com
www.pkpu.or.id