BIODATA

PEMBINA DAN ANGGOTA PMR

SD/SMP/MTS/SMA/SMK...............................................

1. Nama :
2. Tempat Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Gol Darah :
6. No Hp :
7. No Ktp :
8. Alamat :
9. Provinsi :
10. Kabupaten :
11. Kecamatan :
12. Desa/Kelurahan :
13. Rt/Rw :
14. Email :
15. Kode Pos :
 KOP SURAT SEKOLAH/LEMBAGA

Kota, Tanggal,Bulan Tahun

Nomor :
Perihal : Pembentukan Unit PMR

Kepada
Yth Pengurus PMI Kab. Kuningan
Jl. Raya Cilowa No 93 Kramatmulya Kuningan

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Unit PMR:

Nama Sekolah/Lembaga :
Alamat :
Penanggungjawab PMR :
Pembina PMR :

Demikian Permohonan kami, atas perhatian Ibu/Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah/Ketua Lembaga

...................................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan
2. Kepala Kantor Departemen Agama
 KOP SURAT SEKOLAH/LEMBAGA

Kota, Tanggal,Bulan Tahun

Nomor :
Perihal : Laporan Keanggotaan PMR

Kepada
Yth Pengurus PMI Kab. Kuningan
Jl. Raya Cilowa No 93 Kramatmulya Kuningan

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :.............................................
Jabatan :............................................

Dengan ini melaporkan keanggotaan Unit PMR:

Nama Sekolah/Lembaga :.............................................
Alamat :............................................
Penanggungjawab PMR :.............................................
Pembina PMR :.............................................
Ketua PMR :.............................................
Wakil Ketua :..............................................
Sekretaris :..............................................
Bendahara :.............................................
Sekbid Meningkatkan Keterampilan Hidup Sehat :.......................................
Sekbid Berkarya dan Berbakti di Masyarakat :.......................................
Persahabatan Nasional/Internasional :.......................................
Umum :.......................................
Jumlah Anggota Klas 4 :........orang
Jumlah Anggota Klas 5 :........orang
Jumlah Anggota Klas 6 :........orang

Demikian Permohonan kami, atas perhatian Ibu/Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah/Ketua Lembaga

...................................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan
2. Kepala Kantor Departemen Agama