FORM.

Permohonan Izin Baru Surat Terdaftar Penyehat Tradisional ( STPT )

Jombang, ......................20.......

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
Di
Jombang

Dengan hormat,
1. Nama : ..............................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
3. Tempat ( tanggal lahir ) : ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. Pendidikan Formal : ..............................................................................................
8. Nomor telepon : ..............................................................................................
9. Alamat rumah :Jln..............................................No.......................................
RT/RW...................................................................................
Kelurahan/ Desa.....................................................................
Kabupaten/ Kota....................................................................
Provinsi..................................................................................
10. Alamat tempat Praktik : Jln..............................................No.......................................
RT/RW..................................................................................
Kelurahan/ Desa....................................................................
Kabupaten/ Kota...................................................................
Provinsi.................................................................................
11. Cara Perawatan : Ketrampilan/ Ramuan/ Kombinasi (pilih salah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
( STPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Surat Pernyataan materai Rp. 6000.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Pas Photo 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
4. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/ Kepala Desa tempat melakukan pekerjaan sebagai
Penyehat Tradisional.
5. Surat pengantar Puskesmas setempat.
6. Surat Keterangan Sehat.
7. Surat Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi dibidang Penyehat Tradisional yang bersang
kutan.
8. Fotocopy sertifikat Pelatihan dan ijazah Formal Penyehat Tradisional.
9. Surat Keterangan Magang dari Penyehat Tradisional senior ( bila ada ).
10.Denah lokasi Praktek Penyehat Tradisional.

Demikian Surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

…………………………………..

FORM. II
 SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan di bawah ini menyatakan
sebagai berikut :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
3. Tempat/ Tanggal lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Formal :
8. Nomor telepon :
9. AlamatRumah : Jln.......................................................No..................................
RT/RW......................................................................................
Kelurahan/ Desa........................................................................
Kecamatan.................................................................................
Kabupaten/ Kota........................................................................
10. Alamat Praktik : Jln.......................................................No..................................
RT/RW......................................................................................
Kelurahan/ Desa........................................................................
Kecamatan.................................................................................
Kabupaten/ Kota........................................................................
11. Pengalaman Praktik : .......................................................Tahun
12. Cara Perawatan : Keterampilan/ Ramuan/ Kombinasi (pilih salah satu)
13. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya :
a. Menggunakan metode / cara : ( sebutkan )
b. Menggunakan ramuan : ( sebutkan semua
ramuan yang digunakan )
c. Menggunakan alat / teknologi : ( sebutkan semua
alat dan teknologi yang digunakan)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal maupun
pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, kebersihan dan ketentraman lingkungan.

Jombang ………………….20….
Tanda Tangan

Materai 6000

( …………………………. )

FORM. III
 KOP DINAS KELURAHAN / DESA
SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini:

1. N a m a :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
3. Tempat/ Tanggal lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Formal :
8. Nomor telepon :
9. AlamatRumah : Jln.......................................................No..................................
RT/RW......................................................................................
Kelurahan/ Desa........................................................................
Kecamatan.................................................................................
Kabupaten/ Kota........................................................................

Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan tersebut diatas
benar-benar BERLOKASI di.......................................(sebutkan alamat).

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan
seperlunya.

Jombang ……………………..20.….

Lurah/ Kepala Desa…………………...

Pas Foto Kecamatan……………………………..
Berwarna
4x6

( …………………………. )

FORM. IV
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGORO
Jl. Kertorejo Ngoro Jombang  081233409680 Kode Pos 61473
Email : kesamben.ngoro@yahoo.com
JOMBANG

SURAT PENGANTAR PUSKESMAS

Nomor : 440 / /415.17.30/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. DIDIN SUDIANA
NIP : 19660316 200212 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngoro
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
1. N a m a : WILIK YUNIARTI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tanggal lahir : Jombang, 28-06-1969
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Pendidikan Formal : SMEA Negeri Mojoagung
8. Nomor telepon : 081335367055
9. AlamatRumah : Jln. Semeru Kauman No. 19 a
RT/RW 001 / 002
Kelurahan/ Desa Kauman
Kecamatan Ngoro
Kabupaten/ Kota Jombang
10. Alamat Praktik : Jln. Semeru Kauman No. 19 a
RT/RW 001 / 002
Kelurahan/ Desa Kauman
Kecamatan Ngoro
Kabupaten/ Kota Jombang
11. Cara Perawatan : Keterampilan
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya :
a. Menggunakan metode / cara : Akupresure
b. Menggunakan ramuan :
c. Menggunakan alat / teknologi :
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah
Kecamatan Ngoro Kab/ Kota Jombang

Jombang, 30 Mei 2022

Kepala Puskesmas Ngoro

dr. DIDIN SUDIANA

NIP. 19660316 200212 1 003
 FORM. I

Permohonan Perpanjangan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional ( STPT )

Jombang, ......................20.......

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
Di
Jombang

Dengan hormat,
1. Nama : ..............................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
3. Tempat ( tanggal lahir ) : ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. Pendidikan Formal : ..............................................................................................
8. Nomor telepon : ..............................................................................................
9. Alamat rumah :Jln..............................................No.......................................
RT/RW...................................................................................
Kelurahan/ Desa.....................................................................
Kabupaten/ Kota....................................................................
Provinsi..................................................................................
10. Alamat tempat Praktik : Jln..............................................No.......................................
RT/RW..................................................................................
Kelurahan/ Desa....................................................................
Kabupaten/ Kota...................................................................
Provinsi.................................................................................
11. Cara Perawatan : Ketrampilan/ Ramuan/ Kombinasi (pilih salah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional ( STPT ) Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Pas Photo 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
4. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/ Kepala Desa tempat melakukan pekerjaan sebagai
Penyehat Tradisional.
5. Surat pengantar Puskesmas setempat.
6. Surat Keterangan Sehat.
7. Fotocopy sertifikat Pelatihan dan ijazah Formal Penyehat Tradisional.
8. Denah lokasi Praktek Penyehat Tradisional.

Demikian Surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

…………………………………..