Anda di halaman 1dari 1

DAYAH ……………………………

GAMPONG ………….. KECAMATAN ………….


KABUPATEN BIREUEN PROVINSI ACEH
Jl. ………………………………………... Kode Pos: ………….

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI BARU


Nomor: ………………………………….

A. BIODATA SANTRI
1. Nama Calon Santri : ................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................
3. Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
4. Alamat : Dusun......................................................................
Gampong................................................................
Kecamatan..............................................................

B. BIODATA ORANG TUA/WALI


1. Nama Ayah : ................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................
3. Alamat : ................................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................................
5. No. Telp/ HP : ................................................................................

6. Nama Ibu : ................................................................................


7. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................
8. Alamat : ................................................................................
9. Pekerjaan : ................................................................................
10. No. Telp/ HP : ................................................................................

C. SYARAT PENDAFTARAN
1. Calon santri diantar oleh tua/wali dan mendaftar langsung pada pimpinan atau pihak penerima
2. Mengambil formulir pendaftaran di kantor Sekretariat Balai Pengajian Mau’idhatul Hasanah

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Saya selaku orang tua/wali dari ………………………………………………….., dengan ini menyatakan telah
menyerahkan sepenuhnya anak saya kepada Teungku untuk belajar Agama Islam di Balai Pengajian yang
Teungku bina sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Dekianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, supaya dapat digunakan semestinya.

……………., …………………...2023
Mengesahkan, Mengetahui,
Pimpinan Balai Pengajian ………………. Orang Tua/Wali Santri

(……………………………………….) (………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai