PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 8 KANDIS
Jl. BY PASS KM 51, Kecamatan Kandis
Kabupaten Siak, Provinsi Riau
Telp. /Fax. /website /email: smpnegeri8kandis@gmail.com Kode Pos : 28686
NIS : 200760 NSS : 201091189076 NPSN : 69959617

NOMOR PENDAFTARAN
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU Diisi oleh Panitia PPDB,
SMPN 8 KANDIS TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
6. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
7. Tinggi Badan / Berat Badan : …………………/…………………
8. Anak ke : .......... (......................................).
9. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
10. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
12. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
13. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
14. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
15. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................
16. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................ Kandis, ......... Juli 2023
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Calon Peserta Didik,
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Diketahui oleh
Keterangan : Orang Tua / Wali Murid CPD,
* = Coret yang tidak perlu. ...................................
Isilah data dengan benar dan jelas.

...................................