PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS PENDIDIKAN
KELOMPOK BERMAIN PELANGI BANGSA
Jln. Asia Baru RT. 03 Desa Sandul Kec. Batu Ampar Kab. Seruyan

FOMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

KB PELANGI BANGSA TAHUN PELAJARAN 2023 – 2024

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ................................................................................................
2. Nama Panggilan : ................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki – laki / Perempuan )*.
4. Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / konghucu )*.
6. No. Hp ` : ................................................................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ................................................... RT. ........... RW. ...................
Desa .......................... Kec. ............................. Kab. .............

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ................................................................................................
b. Ibu : ................................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir
a. Ayah : ................................................................................................
b. Ibu : ................................................................................................
3. Pekerjaan :
a. Ayah : ................................................................................................
b. Ibu : ................................................................................................
4. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ................................................................................................
b. Ibu : ................................................................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( Kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 - 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta)*.
b. Ibu : ( Kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 - 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta)*.
6. Keterangan
a. Ayah : ( Masih Hidup / Meninggal Tahun.................)*.
b. Ibu : ( Masih Hidup / Meninggal Tahun.................)*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat Badan
2. Jarak Rumah Ke Sekolah
3. Status dalam Keluarga
4. Anak Ke
5. Jumlah Saudara Kandung
6. Jumlah Saudara Tiri
7. Jumlah Saudara Angkat
8. Ukuran Baju / Celana
: ....... cm / ....... kg.
: ....... km
: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
: ....... dari ........ saudara.
: ....... Orang. Jumlah Adik : ..... Orang. Jumlah Kakak : ..... Orang
: ....... Orang. Jumlah Adik : ..... Orang. Jumlah Kakak : ..... Orang
: ....... Orang. Jumlah Adik : ..... Orang. Jumlah Kakak : ..... Orang
: (S / M / L / XL / XXL / XXXL )*.

Sandul, ........., ..............., 2023

Diketahui Oleh,
Orang Tua / Wali

( ..................................................... )
 Keterangan :
*= Coret yang tidak perlu
Isilah data dengan benar dan jelas

PENGUMUMAN
KELOMPOK BERMAIN PELANGI BANGSA
DESA SANDUL KECAMATAN BATU AMPAR

MENERIMA PESERTA DIDIK BARU TAHUN AJARAN 2023 - 2024

A. Dengan Persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP Orang Tua masing – masing sebanyak 1 Lembar
2. Foto copy Akta Kelahiran 1 Lembar
3. Foto copy Kartu Keluarga 1 Lembar
4. Pas Photo Latar Merah ukuran 3 x 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar
5. Mengisi Formulir Pendaftaran
6. Pendaftaran dibuka pada tanggal 22 Mei s/d 10 Juni 2023
7. Stopmap

B. Biaya Pendaftaran :

1 Baju Seragam : Rp. 150.000

2 Meja : Rp. 50.000

3 Buku Paket : Rp. 100.000

4 Biaya Administrasi : Rp. 50.000

Jumlah : Rp. 350.000

Untuk Informasi lebih lanjut bisa menghubungi ke nomor ini :

Hp / WA : 0856 - 9549 - 1823 ( Nanda )

Demikian Pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui oleh calon siswa.

Sandul, ....... Mei 2023

Kepala Sekolah
KB Pelangi Bangsa

RINI PINGKY PUSPA NANDA