``

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN
…………………………....

LOGO
LOGO
YAYASAN

PESANTREN

Alamat : ……………………………………………. Desa ……………. Kecamatan ……………….

Kab. Cianjur Provinsi Jawa Barat Kode Pos 432….
Telp. …………………………………
@ 2019

KOP LEMBAGA (jika ada)

``

Nomor: : Cianjur, ……………………..20.…

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok
Pesantren

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur
Di – Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren
dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir sebagai berikut :

1. Asli Formulir Pengajuan Izin Oprasional Pondok Pesantren;

2. Asli Surat Pernyataan;
3. Salinan Bukti Kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan pesantren;
4. Asli Surat Keterangan Domisili dari Kantor Kelurahan/Desa sesuai dengan kedudukan pesantren;
Nomor 5 s.d 7 khusus bagi pesantren sebagai penyelenggara pendidikan jalur pendidikan formal,
penyelenggara pendidikan kesetaraan pada pondok pesantren, dan/atau penyelenggara pendidikan
selain pendidikan pesantren.
5. Salinan Akta Notaris Yayasan;
6. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan;
7. Salinan nomor pokok wajib pajak (NPWP).

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk di lakukan verifikasi dan validasi terhadap usulan
kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

tanda tangan dan stempel

………………………………………….
``
 KOP LEMBAGA (jika ada)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ................................................................
Jabatan : Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren ................................................
menyatakan untuk berkomitken :

1. menyelenggarakan pondok pesantren sekurangnya dalam fungsi pendidikan; dan

2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur Pesantren (arkanul ma’had) dan
jiwa atau karakteristik Pesantren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola melanggar komitmen dalam surat
pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional pondok pesantren
dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur, ...... ............... ......... ….. 20……

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

Materai Tanda tangan

Rp. 6.000

…………………………………………………………………
Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………………

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ........................
Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk
Nama pesantren :
………………………………………………
Nama pimpinan pesantren :
………………………………………………
Alamat pesantren :
………………………………………………
………………………………………………
benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap
NIP : .................... (jika ada)
Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat;
2. Kantor KUA Kecamatan setempat;
3. Pondok pesantren yang bersangkutan.

Contoh: Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

 KOP KUA KECAMATAN

Nomor : ................. Tempat, tgl/bln/thn

Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama pesantren : ............................................
Nama pimpinan pesantren : ............................................
Alamat pesantren : ............................................ …………………..
……………………………………………………

Setelah membaca berkas dan melihat langsung lokasi pondok pesantren dan benar adanya, maka
kami merekomendasi agar pondok pesantren sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin
operasional oleh Kementerian Agama.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan .......

Nama Lengkap
NIP : ............................

Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan.
2. Arsif
 KOP LEMBAGA (jika ada)

DAFTAR KITAB YANG DIKAJI

DI PONDOK PESANTREN …………………………………..

NO NAMA KITAB NAMA PENGARANG NAMA GURU/USTAD KET.

.
1.
2.
3.
4.
5.

Cianjur, ...... ............... ......... ….. 20……

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

______________________