Contoh: Surat Permohonan Pemutakhiran Izin Pendirian Pondok Pesantren

KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN

================================================

Nomor : ................. Tempat, tgl/bln/thn

Lampiran: 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota .........................
Di ................

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu

senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti surat edaran tentang pemutakhiran izin

operasional pondok pesantren dari Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota ....., bersama ini disampaikan permohonan
pemutakhiran izin operasional untuk:

Nama pesantren : ............................................

Alamat pesantren : ............................................
............................................
Nama pimpinan pesantren: ............................................
Nama kontak person : ............................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:
1 Fotokopi izin operasional pondok pesantren terakhir;
2 Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
3 Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
4 Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah
atas nama yayasan/pesantren;
5 Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di bawah
struktur yayasan);
6 Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
7 Formulir permohonan pemutakhiran izin operasional;
8 Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan
pesantren yang terdiri atas:
a Nama kyai/tuan guru/gurutta/anre gurutta/inyiak/syekh/
ajeungan/ustad atau sebutan lain sesuai kekhasan wilayah
masing-masing sebagai figur, teladan, dan/atau sekaligus
pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok
pesantren.
b Nama santri yang mukim di pesantren, minimal 15 (lima
belas) orang.
c Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e Nama-nama kitab yang dikaji.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya
dengan harapan kiranya Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

....................., ...... ............... .........

Pimpinan Pondok Pesantren

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel