Nomor : ............... ..

Tempat, tgl/bln/tlm
Lamp : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional
Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Aceh Selatan
Di Tapaktuan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan Semoga Bapak Senantiasa sukses dalam menjalankan
aktifitas sehari-hari
Bersama ini disampaikan, bawah yang bertanda tangan di hawah ini :
Nama lengkap : Tgk H. Karimuddin S.Hi......................................................................... ..
Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk dan atas :
Nama Yayasan : Minhajul Karamah Al-Aziziyah
Nama pesantren : Minhajul Karamah Al-Aziziyay
Nama pimpinan pesantren : Tgk H. Karimuddin S.Hi
Alamat pesantren : Gampong Ujung Batee Kec. Pasie Raja Kab. Aceh Selatan
Nomor Telp. Lembaga : 0823 6854 9090

memohon eperasienal untuk pendek pesantren cl-iatas daxiv Kembaga yang Baysak
pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:

I. Fotukupi akta notaris yayasan/pesantren;

2. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
3. Fotokopi bukti kepernilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama yayasan /pesantren;
4. Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa setempat (asli);
5. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Umsan Agama setempat (asli);
6. Profil dan susunan pengurus yayasan
7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
8. Profil dan susunan pondok pesantren yang memenuni kelengkapan pondok pesantren yang
terdiri atas:
a. Nama Teungku/Guru/Ustadz sebagai figur, Teladan sekaligus pengasuh yang wajib
berpendidikan pondok pesantren
b. Nama Santri yang mukim di pondok pesantren
c. Kondisi Bangunan Atau Asrama Podok Pesantren
d. Kondisi Dan Penggunaan bangunan mushalla ; Dan
e. Nama-nama kitab yg dikaji
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan
kiranya Bapak dapat mengabulkannya. Atas kekurangannya kami sampaikan permohonan maaf.

Yayasan Minhajul Karamah Al-Aziziyah

TGK H.KARIMUDDIN S.Hi

Pimpinan