Denpasar,

Kepada Yth.
Perihal : Mohon diangkat menjadi Perbekel Tegal Harum
Kepala Urusan Tata Usaha Cq. Panitia Penjaringan dan Penyaringan
dan Umum Perangkat Desa Tegal Harum
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Perangkat Desa Tegal
Harum sebagai Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/ Ibu, bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga;
2. Foto Copy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir;
3. Foto Copy Ijazah pendidikan terakhir;
4. Daftar riwayat hidup;
5. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
6. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang
berwenang;
 7. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, UUD 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika;
8. Surat Pernyataan bersedia menerima hasil dari seleksi Kepala Urusan Tata Usaha
dan Umum.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak/ Ibu, diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai 10000

( )