Nomor :

Lampiran : 1 (satu) Bundel

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Dramaga
Di -
DRAMAGA

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/ Ibu senantiasa sukses
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Helmi Ariwibawa, SH
Jabatan : Ketua Yayasan
Bertindak untuk dan atas :
Nama Yayasan : Daarul Multazam Mandiri
Nama Pesantren : Pondok Tahfidz Daarul Multazam
Nama Pimpinan Pesantren : Ust. Ahmad Rohim, M.Pd.I., Al-Hafidz
Alamat Pesantren : Kp. Cangkrang RT. 005 RW. 001
Desa Cikarawang Kec. Dramaga Kab. Bogor
Nomor Kontak Person : 081380526000

Memohon Rekomendasi Izin Operasional untuk Pondok Pesantren di atas

dari lembaga yang Bapak Pimpin.
Dan sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :
1. Potocopy Akta Notaris Yayasan/ Pesantren;
2. Potocopy NPWP Yayasan/ Pesantren;
3. Potocopy bukti kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama
Yayasan/ Pesantren;
4. Surat Keterangan Domisili dari Kantor Desa; (Asli)
5. Surat Rekomendasi Izin Operasional dari Kantor Urusan Agama
Kecamatan Dramaga (Asli)
6. Profil dan Susunan Pengurus Yayasan (jika Pesantren di bawah Struktur
Yayasan);
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
8. Profil dan Susunan Pengurus Pesantren yang memenuhi kelengkapan
Pesantren yang terdiri dari :
a. Nama Kyai (Pimpinan Pesantren)
b. Nama-nama Santri yang mukim di Pesantren, minimal 15 (lima belas)
orang;

Alamat: Komp. Pondok Tahfizh Daarul Multazam Kp. Cangkrang, RT.05/ RW.01, Cikarawang, Kec.
Dramaga, Kab. Bogor, Jawa Barat Kode Pos: 16880 | Call Centre: 082210105600
www.daarulmultazam.com
 c. Kondisi bangunan Pondok atau Asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan Masjid/ Musholla; dan
e. Nama-nama Kitab yang dikaji.
Demikian, Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan
harapan kiranya Bapak dapat mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Dramaga, Maret 2020

Yayasan Daarul Multazam

Helmi Ariwibawa, SH
Ketua

Alamat: Komp. Pondok Tahfizh Daarul Multazam Kp. Cangkrang, RT.05/ RW.01, Cikarawang, Kec.
Dramaga, Kab. Bogor, Jawa Barat Kode Pos: 16880 | Call Centre: 082210105600
www.daarulmultazam.com