KOP KUA

Nomor : Malang, .....................................

Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat

Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa ................. Tanggal ....................

Nomor : ..................................., serta membaca berkas proposal dan melihat langsung di
lokasi Madrasah Diniyah, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan .............................
menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : .........................................

Tanggal Berdiri : .........................................
Pendiri : .........................................
Alamat : .........................................

Benar – benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ..........................................
JL. .......................................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa .............................. Kecamatan

.......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : .........................................

Tanggal Berdiri : .........................................
Pendiri : .........................................
Yang dikelola oleh : .........................................
Alamat : .........................................

Madrasah Diniyah Takmiliyah tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam kegiatan
pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah. Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar
yang sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................
 CONTOH FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH
TAKMILIYAH
(Kop Surat Madrasah Diniyah Takmiliyah)

Malang,…………………2019

Nomor : (Nomor Surat Keluar Dari Madin)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) bandel
Hal : Pendirian Madin Takmiliyah : Awwaliyah/Wustho)

Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
di Malang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya
Madrasah Diniyah Takmiliyah: Awwaliyah / Wustho …………………..
…………… Alamat : ………………………….. ditetapkan sebagai Madrasah
Diniyah terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data- data
yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

………………..

Stempel dan ttd

( Nama Jelas )

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prop. Jawa Timur
 FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

1. Nama Madrasah Diniyah Takmiliyah: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Alamat Madrasah Diniyah : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.a. Jalan : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.b. Desa / Kelurahan : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.c. Kecamatan : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.d. Kabupaten : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.e. Provinsi : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.f. Telphone/Hp. : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.g. Alamat Website (jika ada) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.h. E-mail (jika ada) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Didirikan pada tanggal, bulan, tahun : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. Pendiri Madrasah Diniyah, ( Pilih salah satu pendirinya)

4.a. Nama Organisasi (Lengkap)*: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.b. Nama Yayasan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.c. Nama Badan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.d. Nama Perorangan (lengkap) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Mohon di lampiri FC Akta Yayasan/Lembaga/Badan

5. Nama Kepala Sekolah (Lengkap) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6. Jenis Lembaga

Tanda ( ) sesuai JENIS LEMBAGA yang diselengarakan oleh masing Madrasah

Diniyah Jika tidak punya JENIS LEMBAGA jangan ditandai.

6.a. Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA) : :( )

6.b Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW) : :( )

7. Data Santri :

7.a. Jenis Lembaga ( Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai JENIS LEMBAGA
yang benar - benar dilaksanakan)

7.b. Status Lembaga (Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai STATUS LEMBAGA
yang benar-benar dilaksanakan)
 Santri
No Kelas Program Pilihan
Laki2 Perempuan Jumlah
I
Diniyah Takmiliyah
1 II
Awwaliyah
Dst
I
Diniyah Takmiliyah
2 II
Wustho
Dst
Jumlah Total

8. Data Ustadz / Ustadzah

Tenaga
Status
Nama Ustadz - Mengajar adminitrasi Pendidikan
No L/P
Ustadzah Non Mata Pelajaran Non Terakhir
PNS PNS
PNS PNS

Malang, ……………………….2019

Mengetahui,

FKDT Kecamatan .......................... Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

Stempel dan ttd Stempel dan ttd

(…………………......................…….) (...........................................................)
 HASIL VERIFIKASI TIM MONEV KECAMATAN ………………..
ATAS PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH

Nama Tim Verifikator : 1. ………………………… 3. …………………………

2. ………………………… 4. …………………………
Waktu Verifikasi : ……………………………
Nama Lembaga : ……………………………
Nama Pimpinan : ……………………………
Alamat Lembaga : ……………………………

Berkas Faktual
No Aspek Tidak
Ada Terbukti Tidak Terbukti
Ada
1 Mengisi Blanko Format Pendirian dari
Kemenag; 
2 Tanda Tangan mengetahui FKDT
Kecamatan di Formulir Pendirian;
3 Surat keterangan domisili dari Kantor
kelurahan/desa setempat (asli); 
4 Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor
Urusan Agama setempat (asli);
5 Profil dan susunan lembaga yang memenuhi 
kelengkapan lembaga yang terdiri atas: 
a) Jadwal Pembelajaran ;

b) Nama santri minimal 15 (lima belas) orang
(dengan foto); 
c) Nama & Kualifikasi Tenaga Pendidik , Ustadz
/ Ustadzah di lembaga (dengan foto);
d) Kondisi Sarana & Prasarana (bangunan) 
Lembaga (dibuktikan dengan foto);
e) Berita Acara pernyataan dukungan dari 
masyarakat (bila dibutuhkan);
f) Memiliki bukti kepemilikan Tanah / Bangunan
(SHM / Wakaf / Hibah);

Kriteria Hasil Verifikasi:

Kesimpulan lulus verifikasi diperoleh jika semua aspek baik pada berkas maupun faktual lengkap semua
(ada berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak ada berkas atau tidak
terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan lembaga yang bersangkutan tidak berhak mendapatkan
izin operasional Madrasah Diniyah.
Atas dasar hasil di atas, maka sebagaimana tersebut di atas dinyatakan :

(Memenuhi Syarat/Belum Memenuhi Syarat*)

dalam memperoleh izin operasional Madrasah Diniyah dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Malang sebagaimana diatur dalam Panduan Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Tahun 2015.

Malang, …………………..
Tim Verifikasi :

1. (TandaTangan)

2. (TandaTangan)

3. __________________________ (TandaTangan)

4. (TandaTangan)
 DAFTAR NAMA SANTRI MADRASAH DINIYAH

Madin :
Alamat :
Kecamatan :
Tempat dan
Nama Orang
No. Nama Santri Alamat Santri Tanggal
Tua
Lahir
1
2

Dst

Kepala Madrasah Diniyah

………………………………

(.................................)
 DUKUNGAN MASYARAKAT SEKITAR MADRASAH DINIYAH

Madin :
Alamat :
Kecamatan :

Tanda
No. Nama Alamat Pekerjaan
Tangan
1
2

Dst

Mengetahui Kepala Madrasah Diniyah

Kepala Desa …………………. ………………………………

(.................................) (.................................)