KOP KUA

Nomor : Malang, .....................................

Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat

Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa ................. Tanggal ....................

Nomor : ..................................., Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ............................. menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : .........................................

Tanggal Berdiri : .........................................
Pendiri : .........................................
Alamat : .........................................

Benar – benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ..........................................
JL. .......................................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ..............................

Kecamatan .......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : .........................................

Tanggal Berdiri : .........................................
Pendiri : .........................................
Yang dikelola oleh : .........................................
Alamat : .........................................

Madrasah Diniyah Takmiliyah tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam
kegiatan pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah. Demikian surat keterangan ini diberikan
atas dasar yang sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................
: FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
(Kop Surat Madrasah Diniyah Takmiliyah)

Malang,…………………2017

Nomor : (Nomor Surat Keluar Dari Madin)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) bandel
Hal : Pendirian Madin Takmiliyah : Awwaliyah/Wustho/Ulya)

Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
di Malang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat

kiranya Madrasah Diniyah Takmiliyah: Awwaliyah / Wustho / Ulya )
……………………….. …………… Alamat : …………………………..
ditetapkan sebagai Madrasah Diniyah terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data-
data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah Diniyah

Takmiliyah ………………..

Stempel dan ttd

( Nama Jelas )

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prop. Jawa Timur
 FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

1. Nama Madrasah Diniyah Takmiliyah: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Alamat Madrasah Diniyah : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.a. Jalan : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.b. Desa / Kelurahan : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.c. Kecamatan : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.d. Kabupaten : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.e. Provinsi : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.f. Telphone/Hp : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.g. Alamat Website (jika ada) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.h. E-mail (jika ada) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.i. Titik Koordinat : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Didirikan pada tanggal, bulan, tahun : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. Pendiri Madrasah Diniyah, ( Pilih salah satu pendirinya)

4.a. Nama Organisasi (Lengkap)*: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.b. Nama Yayasan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.c. Nama Badan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.d. Nama Perorangan (lengkap) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Mohon di lampiri FC Akta Yayasan/Lembaga/Badan

5. Nama Kepala Sekolah (Lengkap) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6. Jenis Lembaga

Tanda ( ) sesuai JENIS LEMBAGA yang diselengarakan oleh masing Madrasah

Diniyah Jika tidak punya JENIS LEMBAGA jangan ditandai.

6.a. Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA) : :( )

6.b Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW) : :( )

6.c. Diniyah Takmiliyah Ulya (DTUY) : :( )

7. Status Lembaga Madrasah Diniyah : :( )

Tanda ( ) jika ada STATUS LEMBAGA ditandai, dan jika tidak punya program
jangan ditandai

7.a. Negeri : :( )

7.b. Swasta : :( )

8. Data Santri :

8.a. Jenis Lembaga ( Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai JENIS LEMBAGA
yang benar - benar dilaksanakan)

8.b. Status Lembaga (Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai STATUS
LEMBAGA yang benar-benar dilaksanakan)

Santri
No Kelas Program Pilihan Keterangan
Laki2 Perempuan Jumlah
1 Diniyah
1 II Takmiliyah
Dst Awwaliyah
1 Diniyah
2 II Takmiliyah
Dst Wustho
I
Diniyah
3 II
Takmiliyah Ulya
Dst
 9. Data Ustadz / Ustadzah

Tenaga
Status
Nama Ustadz - Mengajar adminitrasi Pendidikan
No L/P
Ustadzah Non Mata Pelajaran Non Terakhir
PNS PNS
PNS PNS

Malang,………………………….2017

Mengetahui,

FKDT Kecamatan ...................... Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah

Stempel dan ttd Stempel dan ttd

(…………………......................…….) (...........................................................)

PPAI Kecamatan........................

TTD

(……………...........…………..........)