Dewan Kemakmuran Masjid (DKM)

.....................................................
Alamat: Dusun ........................ RT. ..../RW. .... Desa ........................ Kec. Cimerak
Kab. Pangandaran Tlp. ...........................................

Nomor : ............................................... Cimerak, .......................................

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth :
Perihal : PERMOHONAN PENDIRIAN Kepala Kantor Kementerian Agama
MAJELIS TA’LIM Kabupaten Pangandaran
Di
Cijulang

Bismillahirrahmanirrahim
Asalamu Alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera kami sampaikan semoga segala aktivitas dan kreativitas Bapak/Ibu
berada dalam bimbingan dan ridho Allah SWT. Aamiin yaa Robbal’aalamiin.
Bersama ini disampaikan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...................................................................................

Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Nomor Kontak : ...................................................................................

Memohon pendirian Majelis Ta’lim sebagai upaya meningkatkan keimanan dan

ketakwaan kepada Allah SWT dan akhlak mulia. Adapun sebagai bahan pertimbangan
Bapak/Ibu kami lampirkan keterangan-keterangan sebagaimana usulan pendirian majelis
ta’lim.
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Atas segala perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Billahitaufik wal hidayah

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

DKM Masjid .......................................

Ketua Stempel Sekretaris
DKM

_________________________________ _____________________________________
 FORMULIR PERMOHONAN PENDIRIAN MAJELIS TA’LIM
Yang bertanda tangan di bawah ini memohon izin pendirian Majelis Ta’lim dengan identitas
sebagai berikut:

1. Nama Majelis Ta’lim : ..........................................................................................................

2. Alamat Lengkap
Jalan/Nomor : ..........................................................................................................
Dusun/RT/RW : ..........................................................................................................
Desa : ..........................................................................................................
Kecamatan : Cimerak
Kabupaten : Pangandaran
Tanggal, bulan, tahun berdiri : ..........................................................................................................
3 Susunan pengurus/pengelola1)
Ketua : ..........................................................................................................
Sekretaris : ..........................................................................................................
Bendahara : ..........................................................................................................
4 Sarana dan Prasarana
Kepemilikan gedung : Ya/Tidak*)
Kitab-kitab : Ya/Tidak*)
Peralatan pendukung2) : ..........................................................................................................
5 Daftar Ustadz/pengajar tetap
No Nama Lengkap Tempat, Tanggal lahir Pendidikan Terakhir Alamat

6 Jumlah Jemaah
a. Laki-laki : .............. orang
b. Perempuan : .............. orang

Keterangan:
1. Susunan pengurus diisi sesuai kebutuhan Majelis Ta’lim masing-masing daerah dan
minimalnya memiliki ketua, sekretaris dan bendahara.
2. Diisi sesuai keadaan sarana dan prasarana yang dimiliki masing-masing Majelis Ta’lim.
*) Coret yang tidak perlu.