Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM

DEWAN MASJID INDONESIA (DMI) PROVINSI DKI JAKARTA


TAHUN ANGGARAN 2020
========================================================
BANTUAN OPERASIONAL TEMPAT IBADAH – INSENTIF BAGI MARBOT MASJID – INSENTIF BAGI IMAM MASJID

DATA MASJID
1. Nama Masjid : ………………………………………………………………….
2. Alamat Masjid : ………………………………………………………………….
......................................HP .........................
3. Nama Pengurus : Ketua : .............................................................................
Sekretaris : .............................................................................
Bendahara : .............................................................................
4. Nomor SK Pengukuhan : ………………………………………………………………….
5. Nomor Rekening : ………………………………………………………………….

DATA MARBOT
1. Nama Marbot : ...............................................Nomor NIK :.
2. Alamat Marbot : ………………………………………………………………….
.....................................................HP............................................

DATA IMAM
1. Nama Imam : ................................................Nomor NIK : ...............................
2. Alamat Imam : ………………………………………………………………….
.....................................................................HP ...........................

Mengetahui : Jakarta, ...............................


Dewan Masjid Indonesia (DMI) Ketua Masjid .................................
Cabang Kecamatan .....................................

__________________________
________________________________

Dewan Masjid Indonesia (DMI) Lurah…………………………


Kota Administrasi Jakarta Utara

___________________________ _______________________
LAMPIRAN :

1. FOTO COPY KTP KSB (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)


2. PM1 LURAH, TENTANG DOMISILI MASJID
3. SUSUNAN PENGURUS
4. PAS FOTO 4 X 6 = 2 LBR UNTUK KSB
5. COPY NPWP
6. FOTO PAPAN NAMA MASJID DAN MIHRAB
7. Surat Keterangan MARBOT ditandatangani Ketua Masjid, Mengetahui Lurah
8. Copy KTP Marbot
9. Surat Keterangan IMAM ditandatangani Ketua Masjid, Mengetahui Lurah
10. Copy KTP Imam

Anda mungkin juga menyukai