Nama: Jabatan:
(1) ......................................... .........................................
(2) ......................................... .........................................
Menyatakan bahwa kami telah melaksanakan permbukaan kotak amal Masjid Al-IKHLAS MGR 1
dengan hasil sebesar Rp. .................................., dan rincian sbb:
Keterangan Rp Nominal
Kotak 1 Rp ............................
Kotak 2 Rp ............................
Kotak 3 Rp ............................
Kotak 4 Rp ............................
Kotak 5 Rp ............................
------------------------ +
Total Rp ............................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak-pihak yang berkepentingan.
( 1 ) ................................... ..............................