Daftar Isi Proposal Permohonan Izin Operasional Masjid

1. Cover Proposal
2. Surat Permohonan mengetahui Kepala desa, Kepala KUA dan Camat
3. Blanko isian Data masjid
4. SK Pengurus DKM mengetahui Kepala desa
5. Struktur Pengurus
6. FC KTP Pengurus
7. Data Jamaah ditandantangani
8. Sertifikat kepemilikan Tanah
9. Rekomendasi MUI
10. Izin Domisili dari Desa
11. Berita Acara Survey KUA
12. Pendukung lainnya
a. Akte Notaris yayasan
b. FC KTP Jamaah
 PROPOSAL
PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
MASJID ..............................
KP. .......................
DESA ........................ KECAMATAN ..................
KABUPATEN ...................

LOGO MASJID

DIAJUKAN KEPADA
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOGOR
C.Q. KEPALA SEKSI URAIS DAN BINSYAR
KABUPATEN BOGOR
2021
 DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM)
..........
Sekretariat: .........

Nomor : ..........
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pendaftaran Masjid

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor
c.q. Kepala Seksi Urais dan
Binsyar di-
Cibinong

Assalamu’alaikum wr. wb.

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Pendaftaran dan Izin Operasional lembaga
keagamaan:
Nama Masjid :
Alamat :.
Sebagai bahan pertimabangan kami lampirkan:
1. Surat Pengantar KUA Kec. Cileungsi
2. Daftar Isian Masjid
3. SK Kepengurusan DKM
4. Data Jama’ah
5. Data Pendukung lainnya
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ketua DKM, Kepala Desa Cileungsi

........................................ ........................................

Mengetahui,

Kepala KUA Kecamatan Cileungsi Penyuluh Agama Kec.

Cileungsi

MOHAMAD MUHYIDDIN, S.Ag. H Mohamad Junaedi, S.Pd

NIP. 197211111992031003 NIP. 1968040721411100
Camat Cileungsi

(...................................)
 DATA MASJID
( SEMUA WAJIB DI ISI )
DATA UMUM

1. Nama MASJID : ....................................................................................................................................................

2. Jenis Tipologi Masjid : Masjid Raya

Masjid Besar

Masjid Jami

Masjid Bersejarah

Masjid Ditempat Publik

3. No. Telp dan HP : ....................................................................................................................................................

4. Alamat E-Mail : ....................................................................................................................................................

5. Website : ....................................................................................................................................................

6. No. Badan Hukum : ....................................................................................................................................................

7. Tahun Berdiri Masjid : ...................................................................................................................................................

8. Luas Tanah : ...................................................M2

9. Luas Bangunan : ...................................................M2

Status Tanah : Wakaf : Nomor AIW : ………………………….. No. Sert Wakaf : ……………………

SHM

BMN

Girik

Sewa/Kontrak.............................................................................................................

10. Daya Tampung Maksimal Jamaah : ...................................................Jamaah/orang

11. Perpustakaan Masjid : a. Ada b. Tidak Ada

12. Luas Perpustakaan Masjid : ...................................................M2

13. Jumlah Pengurus Perpustakaan : ...................................................Orang

14. Kondisi Perpustakaan : a. Baik b. Kurang Baik c. Rusak

15. Jumlah : a. Al-Quran ...................................

b. Buku Agama ...................................

c. Pengetahuan Umum ...................................

d. Bacaan Anak ...................................

16. Alamat Lengkap : ....................................................................................................................................................

Desa/Kelurahan : ....................................................................................................................................................

Kacamatan : ....................................................................................................................................................

17. Koordinat Masjid : Latitude ....................................................... Longitude ..............................................

Download aplikasi : My GPS – Location Camera

18. Sertifikat Arah Kiblat : Ada Tidak Ada

19. Nomor Sertifikat Arah Kiblat : ................................................... Tanggal Sertifikat Kiblat.........................................................

20. Jumlah Pengurus Masjid : ................................................... Orang

Nama Ketua DKM : ...................................................................................................................................................

21. Jumlah Imam : ................................................... Orang

Nama Imam : 1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………
22. Jumlah Khatib : ................................................... Orang
Nama Khatib : 1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………

23. Jumlah Muadzin : ................................................... Orang

Nama Muadzin : 1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………

24. Jumlah Remaja Masjid : ................................................... Orang

Ketua Remaja Masjid : ...................................................................................................................................................

25. Jumlah Jamaah : 50-100 100-150 150-200 200>

26. Fasilitas Umum : Sarana Ibadah Toko

Tempat Wudhu Ruang Belajar (TPA/Madrasah)

Kamar Mandi/Wc Tempat Penitipan Sepatu

Pembangkit Listrik/Genset Gudang

Sound System/Multi Media Taman

Penyejuk Udara/AC Parkir

Kantor Sekretariat Gudang

Perpustakaan Taman

Koperasi Parkir

Poliklinik Internet Akses

Mobil Ambulance Penginapan/Hotel

Perlengkapan Pengurusan Jenazah Perkantoran

Aula Serbaguna Situs Bersejarah

27. Fasilitas Ramah Anak :  Fasilitas Toilet Anak

 Ruang Laktasi

 Tempat Penyimpanan ASI

 Tempat Bermain Anak

 Pojok Baca Anak

 Buku Bacaan Anak

 Peralatan Permainan Edukatif

 Ruang Belajar Anak

 Kawasan Bebas Asap Rokok

28. Fasilitas Disabilitas : Toilet Khusus Disabilitas

  Tempat Wudhu Disabilitas

 Jalur Kursi Roda

  Fasilitas Kursi Roda

  Sarana Lift Disabilitas

  Buku Bacaan Braile

  Jalur Khusus Tuna Netra

  Papan Informasi Sarana Disabilitas

  Monitor Informasi

  Kursi Shalat Lansia

29. Kegiatan Masjid : Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu

Menyelenggarakan Sholat Jumat

  Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam

Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar

  Menyelenggarakan Pengajian Rutin

  Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi (koperasi masjid)

Menyelenggarakan kegiatan pendidikan (TPA, Madrasah, Pusat Kegiatan Belajar

Masyarakat)

  Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf

  Unit Pengumpul Zakat (UPZ)

  Melaksanakan Bimbingan Mualaf

  Melaksanakan Bimbingan Manasik Haji

30. Sejarah Singkat :

31. Kondisi Masjid : Baik

Kurang Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

32. Faham Keagamaan : Sunni : Aswaja

Wahabi

Salafi

Lainnya ............................................................................

Syiah

Ahmadiyah

Gafatar

33. Afiliasi Organisasi : Nahdlatull Ulama (NU) Mathlaul Anwar

Muhammadiyah Persatuan Islam Tionghoa Indonesia (PITI)

Persatuan Islam (Persis) Persatuan Tarbiyah Islamiyah

Nahdlatul Wathan LDII

AlWashliyah HTI

Al Ittihadiyah FPI

Al Irsyad Al Islamiyah PUI

 DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM)
AL-.........
Sekretariat: ......................................................

KEPUTUSAN KETUA DKM AL-.........

Nomor: ......
Tentang:
PENGANGKATAN PENGURUS MASJID AL ......... KETUA DKM
AL .........
Mengingat: a. Bahwa dalam rangka efektifitas dan kelengkapan pengurus DKM Al- ......... dipandang
perlu menetapkan Pengurus Masjid untuk mengelola Masjid Al-......... yang terletak
di ................................
b.Bahwa mereka yang namanya tercantum pada Lampiran Keputusan ini dipandang
cukup dan mampu mengurus dan mengelola Masjid Al- ......... yand dimaksud
dalam poin di atas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
Pertama : Mengingat saudara-saudara yang namanya tercantum dalam lampiran 1 (satu) Surat
Keputusan ini.
Kedua : Mereka yang namanya tercantum dalam 1 (satu) Surat Keputusan ini diharapkan dapat bkerja
sama dengan semua pihak khususnya dalam pelaksanaan peribadatan, pembinaan
dan lain-lain.
Ketiga : Rincian dari tugas pokok Surat Keputusan ini diatur lebih lanjut oleh Pengurus Masjid
Al-..........
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan pada ............. dengan ketentuan apabila di
kemudian hari ada kekeliruan/perubahan dalam keputusan ini akan diperbaiki dan
dikoreksi sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cileungsi
Tanggal, .................
Ketua DKM,

(...........................)

Mengetahui
Kepala Desa

(..................................)
 LAMPIRAN KEPUTUSAN

Nomor : .......................
Tentang : Pengangkatan Pengurus Masjid AL-.........

Pelindung :
Ketua :
Wakil Ketua 1 :

Wakil Ketua 2 :

Sekretaris :
Bendahara :
Seksi Peribadatan
dan Pendidikan :
Humas :
 DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM)
AL-.........
Sekretariat: ...........................................

DATA JAMA’AH

NO. NAMA L/P USIA ALAMAT KET.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.

DKM Al-.........

(............................................)
 KEMENTERIANAGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
BOGOR KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN
CILEUNGSI
Jl. Raya Narogong-Bekasi Kp. Rawa Hingkik-Cileungsi-Kab. Bogor 16820

BERITA ACARA

Pada hari ini ………………..…..………. Tanggal ………………………….…………….

bulan …………………………..………… tahun ……………………………………..……
telah dilakukan survey lokasi pada lembaga keagamaan:

Nama lembaga : Masjid AL-.........

Alamat : ............
Sebagaimana proposal yang telah diajukan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Bogor dengan Nomor: …………………………………………. tanggal ……………..…………..
dengan hasil sebagai berikut:
1. Masjid Al-......... benar keberadaanyadengan alamat yang sesuai sebagaimana
tersebut di atas.
2. Kegiatan keagamaan pada Al-......... benar ada dan bersifat rutin.
3. Keberadaan Masjid Al-......... tidak menimbulkan konflik bahkan sebaliknya,
memberikan manfa’at bagi masyarakat sekitar.
Bahwa lembaga keagamaan tersebut LAYAK untuk diterbitkan izin operasional oleh
Kementerian Agama Kabupaten Bogor.
Demikian laporan ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Cileungsi, ........... ......

Kepala,

MOHAMAD MUHYIDDIN, S.Ag.

NIP. 197211111992031003

Tim Survey:
1. H Mohamad Junaedi, S.Pd : ……………………………….
(Penyuluh Agama Islam kec. Cileungsi)

2. ................................................. : ……………………………….
(Penyuluh Agama Islam Non PNS Kec. Cileungsi)