Anda di halaman 1dari 2

Nomor : 2.024/S.Eks/PW.

DMI-DKI/II/2021 Jakarta, 02 Februari 2021

KOP SURAT MASJID/MUSHOLLA


SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA DANA
BANTUAN OPERASIONAL TEMPAT IBADAH TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK KTP :
Jabatan :
Alamat Masjid/Musholla *):
Nomor SK Pengukuhan :
Nomor Rekening :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Masjid/Musholla *) yang saya pimpin telah menerima dana BOTI tahun 2021 melalui rekening
atas nama Masjid/Musholla *) tersebut diatas
2. Dana yang diterima Masjid/Musholla *) sesuai dengan jumlah yang telah disampaikan oleh
DMI Provinsi DKI Jakarta (sejumlah Rp................................./tahun) dan telah
dipergunakan
sesuai dengan peruntukanmya.
3. Masjid/Musholla *) akan menyerahkan Laporan Keuangan dan bertanggung jawab
atas penggunaan dana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,..........................................2021

Yang membuat pernyataan,

Ttd dan stempel


……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai