CONTOH FORMAT

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Barat
melalui :
Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
di
Jl. Jend. H. Amir Machmud No. 331
Kota Cimahi

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat Tentang Penetapan

Nama Perintis Kemerdekaan Republik Indonesia, Janda Perintis Kemerdekaan
Republik Indonesia dan Keluarga Pahlawan di Jawa Barat sebagai Penerima Jaminan
Sosial Tunjangan Berkelanjutan Tahun Anggaran 2022 No.
KEP.125/SS.03.06/DINSOS/2022, maka dengan ini saya ........................... (isi nama
sesuai data Penjabaran) sebagai Janda PKRI/PKRI/Keluarga Pahlawan (pilih salah
satu) yang ada tercantum dalam SK Gubernur tersebut mengajukan permohonan
pencairan Bantuan Jaminan Sosial Berkelanjutan di dalam APBD Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2022 senilai Rp 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah).
Bersamaan dengan ini, saya lampirkan persyaratan pencairan Bantuan Sosial
lainnya berupa :
1. E-KTP
2. Buku Rekening
3. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
Demikian yang dapat saya sampaikan, saya ucapkan terima kasih.

..............., (tanggal, bulan dikosongkan) 2022

Pemohon

Nama lengkap (sesuai data penjabaran)

 CONTOH FORMAT
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (sesuai data penjabaran)
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Bahwa sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13 Tahun 2021
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Barat Pasal 40 mengenai persyaratan administrasi pencairan
Bantuan Sosial, maka dengan ini saya menyatakan bahwa sebagai penerima Bantuan
Jaminan Sosial Berkelanjutan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2022, akan bertanggungjawab sepenuhnya
terhadap penggunaan Bantuan Jaminan Sosial tersebut.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya,
maka saya bersedia mengembalikan dan menerima sanksi sesuai denga ketentuan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., (tanggal, bulan dikosongkan) 2022

Pemohon

Materai 10.000

Nama lengkap (sesuai data penjabaran)