LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) PADA MADRASAH

TAHAP II
PERIODE JULI s.d. DESEMBER 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Alamat Madrasah : Siwalanpanji Buduran
NSM :
NPSN :
Status Akreditasi : B
Jumlah Siswa : 0

LOGO MADRASAH
Jl. KH. Hamdani Desa Siwalanpanji Kec. Buduran
Sidoarjo Jawa Timur
2022
(SESUAI DENGAN JUMLAH SISWA YG DI PORTAL TAHUN 2021)
 LEMBAR CEKLIS
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BOS MADRASAH

NAMA MADRASAH : MTs Faqih Hasyim

ALAMAT MADRASAH : Siwalanpanji Buduran
TAHAP : TAHAP II
PERIODE BULAN : PERIODE JULI s.d. DESEMBER 2022
JUMLAH PESERTA DIDIK : 0

TIDAK
NO KOMPONEN ADA KET
ADA

1 Cover Laporan

2 Lembar Cheklist

3 Pengantar

4 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BOS

5 KUITANSI PENERIMAAN

6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

7 Formulir BO 05 : SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

8 Formulir BO 06 : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

9 Formulir BO 07 : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

10 Formulir BO 08 : LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

11 Format BOS K-1 : RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)

12 Format BOS K-2 : BUKU KAS UMUM

13 BPK TUNAI : BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

14 BPB : BUKU PEMBANTU BANK

15 FORMAT BOS K-3 : BUKU PEMBANTU PAJAK

16 LPJ (LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BULAN JULI S.D. DESEMBER 2021)

17 Format BO-K7 : KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN DAN NOTA

18 PENUTUP

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Pengelola BOS Kabupaten,

M. SUDHIRO
NIP. 198108302009101001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas Limpahan Rahmat dan hidayah-
Nya sehingga pembuatan LPJ BOS TAHAP II Tahun Anggaran 2021 pada Madrasah
Tsanawiyah Faqih Hasyim Desa Siwalanpanji Kecamatan Buduran Kab. Sidoarjo
dapat terselesaikan.

Program Bantuan Operasional Sekolah ini sangat bermanfaat bagi lembaga dalam
upaya menjalankan proses belajar mengajar yang bermutu

Membantu Siswa siswi agar tidak putus sekolah sehingga dapat melanjutkan sekolah
yang lebih tinggi sesuai Program Pemerintah yang mencanangkan Wajib Belajar 12
tahun

Demikian LPJ BOS Madrasah ini Kami susun sesuai Juknis yang ada, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 KOP SURAT LEMBAGA

Nomor : ....................................../07/2021 Sidoarjo, 01 Juli 2021

Lamp : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 2 TA 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 Antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah dan Madrasah …………… Tentang Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS,
dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp
………………….(…dengan huruf....) untuk ...... (jumlah siswa) Peserta Didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Pencairan Dana;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) (khusus pencairan Tahap Kedua);
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun 2021;

Demikian atas bantuan dan Pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami sampaikan
terima kasih.

Kepala Madrasah,

Bachrur Rozi, S.Pd.

 Catatan :
Surat Permohonan sama
persis dengan yg di upload
diportal BOS Tahap 2 2021
 KOP SURAT LEMBAGA
KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …………………………………………/08/2021

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah

Jumlah uang : Rp. …………………………………

Terbilang : ………………………………………
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 2
Tahun Anggaran 2021 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama
antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
dan Kepala Madrasah ............................. tentang Penyaluran
dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021
& .................................... Tanggal 04 Januari 2021

Sidoarjo, …… Agustus 2021

Kepala Madrasah,

Materai 10.000,-

Bachrur Rozi, S.Pd.

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Ditandatangani secara elektronik

Prof. Dr. H. Moh. Isom, M.Ag

 Catatan :
KUITANSI sama
persis dengan yg di upload
diportal BOS Tahap II 2021
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bachrur Rozi, S.Pd.

NIK : .............................................
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Prasung Tani

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2021.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Kepala Madrasah

Materai 10.000

Bachrur Rozi, S.Pd.

 FORMULIR BO–05
Dibuat Oleh Madrasah
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bachrur Rozi, S.Pd.

Jabatan : Kepala Madrasah
Nomor HP : ........................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

NSM : 0
Alamat Madrasah : Siwalanpanji Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Semester : TAHAP II
Tahun Pelajaran : 2020/2021

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

1. Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah,
dengan ini disampaikan data Rekening Bank sebagai berikut :
Nomor Rekening : ..........................................
Atas Nama : ............................(sesuai di buku tabungan)

2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga Madrasah dan dinyatakan aktif.
3. Fotokopi yang dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Yang Menyatakan,

materai 10.000

Bachrur Rozi, S.Pd.

 Catatan :
PKS sama persis
dengan yg di upload
diportal BOS Tahap I 2021

PKS ASLI dari PORTAL

 FORMULIR BO–07
Dibuat oleh Kepala RA/Madrasah

KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MTs Faqih Hasyim

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Pendidikan : MTs Faqih Hasyim
Alamat Satuan Pendidikan : Siwalanpanji Buduran

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah ...................... tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah
sebesar Rp. 119.350.000 (…dengan huruf…).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Desember 2021 telah menerima pencairan Dana Bantuan Operasional
Tahap ke-2 (dua) dengan nilai bantuan sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…),
dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……………… (…dengan huruf…).

2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ..... %.

3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima ;

4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan ;

5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat

pengawas intern pemerintah dan.

6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Kepala Madrasah

materai 10.000
Bachrur Rozi, S.Pd.
 FORMULIR BO–08
Dibuat oleh Kepala RA/Madrasah

KOP LEMBAGA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MTs Faqih Hasyim

Jabatan : Kepala .....................................
Nama Satuan Pendidikan : MTs Faqih Hasyim
Alamat Satuan Pendidikan : Siwalanpanji Buduran

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah ...................... tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah
sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Operasional sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Dana :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……………… (…dengan huruf…).

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional berdasarkan Perjanjian

Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional sebesar Rp. ……………….(…
dengan huruf…) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional ;

2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 (Nol) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN). (terlampir) ;

3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional mengakibatkan

kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini dibuat dengan sesungguhnya

dan penuh tanggung jawab.

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Kepala Madrasah

materai 10.000
Bachrur Rozi, S.Pd.
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM
TAHUN ANGGARAN 2021
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

NO NO VOLUME
URAIAN
URUT KODE KEGIATAN
1 2 3 4
Pengeluaran Khusus Dana BOS Reguler
1 Kegiatan Pembelajaran
1.1 -
1.2 -
dst
2 Kegiatan Ekstrakurikuler
2.1 -
2.2 -
dst
3 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
3.1 -
3.2 -
dst
4 Kegiatan Pengembangan Potensi Siswa
4.1 -
4.2 -
dst

5
Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga Kependidikan,
serta Pengembangan Manajemen Sekolah
5.1 -
5.2 -
dst
6 Pembayaran Honor Rutin
6.1 -
6.2 -
dst
7 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Madrasah
7.1 -
7.2 -
dst
8 Pengembangan Perpustakaan
8.1 -
 8.2 -
dst
9 Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
9.1 -
9.2 -
dst
10 Masa Ta'aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)
10.1 -
10.2 -
dst
11 Pengelolaan Madrasah
11.1 -
11.2 -
dst
12 Langganan Daya dan jasa
12.1 -
12.2 -
dst
Pembelian/Perawatan Alat Multi Media Pembelajaran
13
(termasuk penunjang UN/AKM/AKSI) termasuk untuk
mendukung keberlangsungan proses pembelajaran jarak jauh
dan pembelajaran digital di Madrasah
13.1 -
13.2 -
dst
Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan yang
14 diperlukan untuk mendukung keberlangsungan proses belajar
mengajar di era Adaptasi Kenormalan Baru
14.1 -
14.2 -
dst
Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan atau
15 pelaksanaan kegiatan yang diperlukan untuk mencegah
penyebaran COVID-19
15.1 -
15.2 -
dst
16
Biaya lainnya jika seluruh komponen 1 s.d 13 telah terpenuhi
pendanaannya dari BOS
16.1 -
16.2 -
dst
Jumlah
 Jumlah Total

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah

Hasyim Fahrur Rozi, S.Pd.

ADRASAH (RKAM)
1

OLUME HARGA JUMLAH

TAHAP I TAHAP II
EGIATAN SATUAN (RUPIAH)
4 5 6 7 8
Rp -
Rp -

Menyetujui,
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 BUKU KAS UMUM
BULAN : JULI 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 Saldo Tahun Lalu
2
3
4
5

JUMLAH TOTAL

Pada hari ini SABTU tanggal TIGA PULUH SATU bulan JULI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku K
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 0.00
Buku Pembantu Kas : Rp. -14,888,000.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00
Jumlah : Rp. -14,888,000.00
Perbedaan : Rp. 14,888,000.00

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 BUKU KAS UMUM
BULAN : AGUSTUS 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 8/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 8/15/2022 TK001.07 Dibeli konsumsi untuk guru bulan Juli
3 8/15/2022 TK002.07 Dibeli ATK bulan Juli
4 8/15/2022 TK003.07 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Juli
5 8/15/2022 TK004.07 Dibayar iuran sampah bulan Juli
6 8/15/2022 TK005.07 Pembuatan 10 pcs spanduk uk 2x1m
7 8/15/2022 TK006.07 Dibayar Konsumsi Penutupan MOS
8 8/15/2022 TK007.07 Dibayar honor guru bulan Juli
9 8/15/2022 TK008.07 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Juli
10 8/15/2022 TK009.07 Dibayar honor guru diniyah bulan Juli
11 8/15/2022 TK010.07 Dibayar honor kebersihan bulan Juli
12 8/15/2022 TK011.07 Dibayar honor keamanan madrasah bulan Juli
13 8/15/2022 TK001.08 Dibeli konsumsi untuk guru bulan Agustus
14 8/15/2022 TK002.08 Dibeli ATK bulan Agustus
15 8/15/2022 TK003.08 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Agustus
16 8/15/2022 TK004.08 Dibayar iuran sampah bulan Agustus
17 8/15/2022 BM001.08 Penerimaan dana BOS
18 8/15/2022 BK001.08 Tarik Tunai
19 8/15/2022 TM001.08 Tarik Tunai
20 8/15/2022 TK005.08 Dibayar honor pengambilan dana BOS
21 8/16/2022 TK006.08 Dibeli konsumsi untuk kegiatan lomba
22 8/31/2022 TK007.08 Dibayar honor guru bulan Agustus
23 8/31/2022 TK008.08 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Agustus
24 8/31/2022 TK009.08 Dibayar honor guru diniyah bulan Agustus
25 8/31/2022 TK010.08 Dibayar honor kebersihan bulan Agustus
26 8/31/2022 TK011.08 Dibayar honor keamanan madrasah bulan Agustus

JUMLAH TOTAL

Pada hari ini SELASA tanggal TIGA PULUH SATU bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. B
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 47,239,000.00
Buku Pembantu Kas : Rp. 47,239,000.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 59,350,000.00
Jumlah : Rp. 106,589,000.00
 Perbedaan : Rp. - 59,350,000.00

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU KAS UMUM

BULAN : SEPTEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 9/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 9/4/2022 TK001.09 Dibeli konsumsi guru bulan September
3 9/5/2022 TK002.09 Dibayar iuran sampah
4 9/7/2022 TK003.09 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan September
5 9/8/2022 TK004.09 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
6 9/30/2022 TK005.09 Kegiatan Maulid Nabi Muhammad SAW
7 9/30/2022 TK006.09 Dibayar honor guru bulan september
8 9/30/2022 TK007.09 Dibayar transport guru ekstrakurikuler september
9 9/30/2022 TK008.09 Dibayar honor guru diniyah bulan september
 10 9/30/2022 TK009.09 Dibayar honor kebersihan bulan september
11 9/30/2022 TK010.09 Dibayar honor keamanan madrasah bulan september
12
JUMLAH TOTAL

Pada hari ini KAMIS tanggal TIGA PULUH bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 31,918,500.00
Buku Pembantu Kas : Rp. 31,918,500.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 59,350,000.00
Jumlah : Rp. 91,268,500.00
Perbedaan : Rp. - 59,350,000.00

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU KAS UMUM

BULAN : OKTOBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
1 2 3 4 5
1 10/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 10/4/2022 TK001.10 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
3 10/5/2022 TK002.10 Dibayar iuran sampah
4 10/5/2022 TK003.10 Dibeli konsumsi guru
5 10/7/2022 TK004.10 Photo copy soal PTS Ganjil
6 10/7/2022 TK005.10 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Oktober
7 10/16/2022 TK006.10 Vakasi PTS Ganjil
8 10/16/2022 TK007.10 Konsumsi PTS Ganjil
9 10/20/2022 TK008.10 Pembelian 30 meja kursi @375.000
10 10/31/2022 TK009.10 Dibayar honor guru bulan Oktober
11 10/31/2022 TK010.10 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Oktober
12 10/31/2022 TK011.10 Dibayar honor guru diniyah bulan Oktober
13 10/31/2022 TK012.10 Dibayar honor kebersihan bulan Oktober
14 10/31/2022 TK013.10 Dibayar honor keamanan madrasah bulan Oktober
15
JUMLAH TOTAL

Pada hari ini SABTU tanggal TIGA PULUH bulan OKTOBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Ka
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 1,520,500.00
Buku Pembantu Kas : Rp. 1,520,500.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00
Jumlah : Rp. 1,520,500.00
Perbedaan : Rp. -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 BUKU KAS UMUM
BULAN : NOVEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 11/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 11/2/2022 TK001.11 Dibeli konsumsi guru
3 11/4/2022 TK002.11 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
4 11/5/2022 TK003.11 Dibayar iuran sampah
5 11/8/2022 TK004.11 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan November
6 11/22/2022 BM001.11 Penerimaan dana BOS
7 11/23/2022 BK001.11 Tarik Tunai
8 11/23/2022 TM001.11 Tarik Tunai
9 11/23/2022 TK005.11 Dibayar honor pengambilan dana BOS
10 11/26/2022 TK006.11 Pembelian kabel usb, fan processor
11 11/26/2022 TK007.11 Pembelian ssd m.2 v gen 128gb
12 11/30/2022 TK008.11 Dibayar honor guru bulan November
13 11/30/2022 TK009.11 Dibayar transport guru ekstrakurikuler November
14 11/30/2022 TK010.11 Dibayar honor guru diniyah bulan November
15 11/30/2022 TK011.11 Dibayar honor kebersihan
16 11/30/2022 TK012.11 Dibayar honor keamanan madrasah
17
JUMLAH TOTAL

Pada hari ini SELASA tanggal TIGA PULUH bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 20,705,000.00
Buku Pembantu Kas : Rp. 20,705,000.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00
Jumlah : Rp. 20,705,000.00
Perbedaan : Rp. -
 Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU KAS UMUM

BULAN : DESEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 12/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 12/1/2022 TK001.12 Rapat akhir semester
3 12/1/2022 TK002.12 Fotocopy Lembar Ujian
4 12/2/2022 TK003.12 Dibayar iuran sampah
5 12/2/2022 TK004.12 Dibeli konsumsi guru
6 12/2/2022 TK005.12 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
7 12/7/2022 TK006.12 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Desember
8 12/10/2022 TK007.12 Vakasi PAS Ganjil
9 12/10/2022 TK008.12 Konsumsi PAS Ganjil
10 12/27/2022 TK009.12 Dibayar honor guru bulan Desember
11 12/27/2022 TK010.12 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Desember
12 12/27/2022 TK011.12 Dibayar honor guru diniyah bulan Desember
13 12/27/2022 TK012.12 Dibayar honor kebersihan
14 12/27/2022 TK013.12 Dibayar honor keamanan madrasah
15
JUMLAH TOTAL

Pada hari ini JUM'AT tanggal TIGA PULUH SATU bulan DESEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 0.00
Buku Pembantu Kas : Rp. 0.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 Format BOS K-2
Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
6 7 8
-
-
-
-
-
-
- - -

UH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

Sidoarjo, 31 Juli 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

 Format BOS K-2
Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
6 7 8
- -
901,000.00 (901,000.00)
1,137,000.00 (2,038,000.00)
1,100,000.00 (3,138,000.00)
750,000.00 (3,888,000.00)
700,000.00 (4,588,000.00)
550,000.00 (5,138,000.00)
4,000,000.00 (9,138,000.00)
1,250,000.00 (10,388,000.00)
2,500,000.00 (12,888,000.00)
1,000,000.00 (13,888,000.00)
1,000,000.00 (14,888,000.00)
1,175,000.00 (16,063,000.00)
1,407,500.00 (17,470,500.00)
1,283,000.00 (18,753,500.00)
750,000.00 (19,503,500.00)
77,797,500.00 58,294,000.00
77,797,500.00 (19,503,500.00)
77,797,500.00 58,294,000.00
300,000.00 57,994,000.00
1,005,000.00 56,989,000.00
4,000,000.00 52,989,000.00
1,250,000.00 51,739,000.00
2,500,000.00 49,239,000.00
1,000,000.00 48,239,000.00
1,000,000.00 47,239,000.00

155,595,000.00 108,356,000.00 47,239,000.00

A PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

 Sidoarjo, 31 Agustus 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

2
Format BOS K-2
Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
6 7 8
47,239,000.00 47,239,000.00
961,500.00 46,277,500.00
750,000.00 45,527,500.00
1,579,000.00 43,948,500.00
1,150,000.00 42,798,500.00
1,130,000.00 41,668,500.00
4,000,000.00 37,668,500.00
1,250,000.00 36,418,500.00
2,500,000.00 33,918,500.00
 1,000,000.00 32,918,500.00
1,000,000.00 31,918,500.00
31,918,500.00
47,239,000.00 15,320,500.00 31,918,500.00

LUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

Sidoarjo, 30 September 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

Format BOS K-2

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah
 Penerimaan/ Debit Pengeluaran/
Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
6 7 8
31,918,500.00 31,918,500.00
1,352,000.00 30,566,500.00
750,000.00 29,816,500.00
1,023,000.00 28,793,500.00
1,386,000.00 27,407,500.00
1,487,000.00 25,920,500.00
2,100,000.00 23,820,500.00
1,300,000.00 22,520,500.00
11,250,000.00 11,270,500.00
4,000,000.00 7,270,500.00
1,250,000.00 6,020,500.00
2,500,000.00 3,520,500.00
1,000,000.00 2,520,500.00
1,000,000.00 1,520,500.00
1,520,500.00
31,918,500.00 30,398,000.00 1,520,500.00

H SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

Sidoarjo, 30 Oktober 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

2
Format BOS K-2
Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
6 7 8
1,520,500.00 1,520,500.00
1,014,000.00 506,500.00
1,414,000.00 (907,500.00)
750,000.00 (1,657,500.00)
1,536,000.00 (3,193,500.00)
34,952,500.00 31,759,000.00
34,952,500.00 (3,193,500.00)
34,952,500.00 31,759,000.00
300,000.00 31,459,000.00
422,000.00 31,037,000.00
582,000.00 30,455,000.00
4,000,000.00 26,455,000.00
1,250,000.00 25,205,000.00
2,500,000.00 22,705,000.00
1,000,000.00 21,705,000.00
1,000,000.00 20,705,000.00
20,705,000.00
71,425,500.00 50,720,500.00 20,705,000.00

LUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

Sidoarjo, 30 November 2022

 Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

Format BOS K-2

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
6 7 8
20,705,000.00 20,705,000.00
575,000.00 20,130,000.00
1,694,000.00 18,436,000.00
750,000.00 17,686,000.00
1,131,000.00 16,555,000.00
1,319,000.00 15,236,000.00
1,386,000.00 13,850,000.00
2,800,000.00 11,050,000.00
1,300,000.00 9,750,000.00
4,000,000.00 5,750,000.00
1,250,000.00 4,500,000.00
2,500,000.00 2,000,000.00
1,000,000.00 1,000,000.00
1,000,000.00 -
 -
20,705,000.00 20,705,000.00 -

UA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

Sidoarjo, 31 Desember 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

 BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
BULAN : JULI 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 7/1/2022 Saldo Tahun Lalu
2 7/4/2022 TK001.07 Dibeli konsumsi untuk guru bulan Juli
3 7/4/2022 TK002.07 Dibeli ATK bulan Juli
4 7/7/2022 TK003.07 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Juli
5 7/8/2022 TK004.07 Dibayar iuran sampah bulan Juli
6 7/8/2022 TK005.07 Pembuatan 10 pcs spanduk uk 2x1m
7 7/20/2022 TK006.07 Dibayar Konsumsi Penutupan MOS
8 7/31/2022 TK007.07 Dibayar honor guru bulan Juli
9 7/31/2022 TK008.07 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Juli
10 7/31/2022 TK009.07 Dibayar honor guru diniyah bulan Juli
11 7/31/2022 TK010.07 Dibayar honor kebersihan bulan Juli
12 7/31/2022 TK011.07 Dibayar honor keamanan madrasah bulan Juli
13
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

BULAN : AGUSTUS 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 8/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 8/4/2022 TK001.08 Dibeli konsumsi untuk guru bulan Agustus
3 8/4/2022 TK002.08 Dibeli ATK bulan Agustus
4 8/4/2022 TK003.08 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Agustus
5 8/8/2022 TK004.08 Dibayar iuran sampah bulan Agustus
6 8/15/2022 BM001.08 Penerimaan dana BOS
7 8/15/2022 BK001.08 Tarik Tunai
8 8/15/2022 TM001.08 Tarik Tunai
9 8/15/2022 TK005.08 Dibayar honor pengambilan dana BOS
 10 8/16/2022 TK006.08 Dibeli konsumsi untuk kegiatan lomba
11 8/31/2022 TK007.08 Dibayar honor guru madrasah bulan Agustus
12 8/31/2022 TK008.08 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Agustus
13 8/31/2022 TK009.08 Dibayar honor guru diniyah bulan Agustus
14 8/31/2022 TK010.08 Dibayar honor kebersihan bulan Agustus
15 8/31/2022 TK011.08 Dibayar honor keamanan madrasah bulan Agustus
16
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

BULAN : SEPTEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 9/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 9/4/2022 TK001.09 Dibeli konsumsi guru bulan September
3 9/5/2022 TK002.09 Dibayar iuran sampah
4 9/7/2022 TK003.09 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan September
5 9/8/2022 TK004.09 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
6 9/30/2022 TK005.09 Kegiatan Maulid Nabi Muhammad SAW
7 9/30/2022 TK006.09 Dibayar honor guru bulan september
8 9/30/2022 TK007.09 Dibayar transport guru ekstrakurikuler september
9 9/30/2022 TK008.09 Dibayar honor guru diniyah bulan september
10 9/30/2022 TK009.09 Dibayar honor kebersihan bulan september
11 9/30/2022 TK010.09 Dibayar honor keamanan madrasah bulan september
12
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

 BULAN : OKTOBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 10/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 10/4/2022 TK001.10 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
3 10/5/2022 TK002.10 Dibayar iuran sampah
4 10/5/2022 TK003.10 Dibeli konsumsi guru
5 10/7/2022 TK004.10 Photo copy soal PTS Ganjil
6 10/7/2022 TK005.10 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Oktober
7 10/16/2022 TK006.10 Vakasi PTS Ganjil
8 10/16/2022 TK007.10 Konsumsi PTS Ganjil
9 10/20/2022 TK008.10 Pembelian 30 meja kursi @375.000
10 10/31/2022 TK009.10 Dibayar honor guru bulan Oktober
11 10/31/2022 TK010.10 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Oktober
12 10/31/2022 TK011.10 Dibayar honor guru diniyah bulan Oktober
13 10/31/2022 TK012.10 Dibayar honor kebersihan bulan Oktober
14 10/31/2022 TK013.10 Dibayar honor keamanan madrasah bulan Oktober
15
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

BULAN : NOVEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 11/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 11/2/2022 TK001.11 Dibeli konsumsi guru
3 11/4/2022 TK002.11 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
4 11/5/2022 TK003.11 Dibayar iuran sampah
5 11/8/2022 TK004.11 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan November
6 11/22/2022 BM001.11 Penerimaan dana BOS
7 11/23/2022 BK001.11 Tarik Tunai
8 11/23/2022 TM001.11 Tarik Tunai
 9 11/23/2022 TK005.11 Dibayar honor pengambilan dana BOS
10 11/26/2022 TK006.11 Pembelian kabel usb, fan processor
11 11/26/2022 TK007.11 Pembelian ssd m.2 v gen 128gb
12 11/30/2022 TK008.11 Dibayar honor guru bulan November
13 11/30/2022 TK009.11 Dibayar transport guru ekstrakurikuler November
14 11/30/2022 TK010.11 Dibayar honor guru diniyah bulan November
15 11/30/2022 TK011.11 Dibayar honor kebersihan
16 11/30/2022 TK012.11 Dibayar honor keamanan madrasah
17
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

BULAN : DESEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
1 12/1/2022 Saldo Bulan lalu
2 12/1/2022 TK001.12 Rapat akhir semester
3 12/1/2022 TK002.12 Fotocopy Lembar Ujian
4 12/2/2022 TK003.12 Dibayar iuran sampah
5 12/2/2022 TK004.12 Dibeli konsumsi guru
6 12/2/2022 TK005.12 Dibeli ATK untuk kebutuhan bulanan
7 12/7/2022 TK006.12 Dibayar biaya listrik dan telepon bulan Desember
8 12/10/2022 TK007.12 Vakasi PAS Ganjil
9 12/10/2022 TK008.12 Konsumsi PAS Ganjil
10 12/27/2022 TK009.12 Dibayar honor guru bulan Desember
11 12/27/2022 TK010.12 Dibayar transport guru ekstrakurikuler Desember
12 12/27/2022 TK011.12 Dibayar honor guru diniyah bulan Desember
13 12/27/2022 TK012.12 Dibayar honor kebersihan
14 12/27/2022 TK013.12 Dibayar honor keamanan madrasah
15
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah
Bachrur Rozi, S.Pd.
 EMBANTU KAS TUNAI
ULAN : JULI 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
-
901,000.00 (901,000.00)
1,137,000.00 (2,038,000.00)
1,100,000.00 (3,138,000.00)
750,000.00 (3,888,000.00)
700,000.00 (4,588,000.00)
550,000.00 (5,138,000.00)
4,000,000.00 (9,138,000.00)
1,250,000.00 (10,388,000.00)
2,500,000.00 (12,888,000.00)
1,000,000.00 (13,888,000.00)
1,000,000.00 (14,888,000.00)
(14,888,000.00)
- 14,888,000.00 (14,888,000.00)

Sidoarjo, 31 Juli 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

EMBANTU KAS TUNAI

AN : AGUSTUS 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
(14,888,000.00) (14,888,000.00)
1,175,000.00 (16,063,000.00)
1,407,500.00 (17,470,500.00)
lan Agustus 1,283,000.00 (18,753,500.00)
750,000.00 (19,503,500.00)
77,797,500.00 58,294,000.00
77,797,500.00 (19,503,500.00)
77,797,500.00 58,294,000.00
300,000.00 57,994,000.00
 1,005,000.00 56,989,000.00
4,000,000.00 52,989,000.00
uler Agustus 1,250,000.00 51,739,000.00
- 2,500,000.00 49,239,000.00
- 1,000,000.00 48,239,000.00
h bulan Agustus - 1,000,000.00 47,239,000.00
47,239,000.00
140,707,000.00 93,468,000.00 47,239,000.00

Sidoarjo, 31 Agustus 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

EMBANTU KAS TUNAI

N : SEPTEMBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
47,239,000.00 47,239,000.00
961,500.00 46,277,500.00
750,000.00 45,527,500.00
lan September 1,579,000.00 43,948,500.00
1,150,000.00 42,798,500.00
1,130,000.00 41,668,500.00
4,000,000.00 37,668,500.00
uler september 1,250,000.00 36,418,500.00
2,500,000.00 33,918,500.00
1,000,000.00 32,918,500.00
h bulan september 1,000,000.00 31,918,500.00
31,918,500.00
47,239,000.00 15,320,500.00 31,918,500.00

Sidoarjo, 30 September 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

EMBANTU KAS TUNAI

AN : OKTOBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
31,918,500.00 31,918,500.00
1,352,000.00 30,566,500.00
750,000.00 29,816,500.00
1,023,000.00 28,793,500.00
1,386,000.00 27,407,500.00
lan Oktober 1,487,000.00 25,920,500.00
2,100,000.00 23,820,500.00
1,300,000.00 22,520,500.00
11,250,000.00 11,270,500.00
4,000,000.00 7,270,500.00
uler Oktober 1,250,000.00 6,020,500.00
2,500,000.00 3,520,500.00
1,000,000.00 2,520,500.00
h bulan Oktober 1,000,000.00 1,520,500.00
1,520,500.00
31,918,500.00 30,398,000.00 1,520,500.00

Sidoarjo, 30 Oktober 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

EMBANTU KAS TUNAI

N : NOVEMBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
1,520,500.00 1,520,500.00
1,014,000.00 506,500.00
1,414,000.00 (907,500.00)
750,000.00 (1,657,500.00)
lan November 1,536,000.00 (3,193,500.00)
34,952,500.00 31,759,000.00
34,952,500.00 (3,193,500.00)
34,952,500.00 31,759,000.00
 300,000.00 31,459,000.00
422,000.00 31,037,000.00
582,000.00 30,455,000.00
4,000,000.00 26,455,000.00
uler November 1,250,000.00 25,205,000.00
2,500,000.00 22,705,000.00
1,000,000.00 21,705,000.00
1,000,000.00 20,705,000.00
20,705,000.00
71,425,500.00 50,720,500.00 20,705,000.00

Sidoarjo, 30 November 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

EMBANTU KAS TUNAI

N : DESEMBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
20,705,000.00 20,705,000.00
575,000.00 20,130,000.00
1,694,000.00 18,436,000.00
750,000.00 17,686,000.00
1,131,000.00 16,555,000.00
1,319,000.00 15,236,000.00
lan Desember 1,386,000.00 13,850,000.00
2,800,000.00 11,050,000.00
1,300,000.00 9,750,000.00
4,000,000.00 5,750,000.00
uler Desember 1,250,000.00 4,500,000.00
2,500,000.00 2,000,000.00
1,000,000.00 1,000,000.00
1,000,000.00 -
-
20,705,000.00 20,705,000.00 -

Sidoarjo, 31 Desember 2022

Bendahara Madrasah,
1004000
1,004,000.00
Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd
 BUKU PEMBANTU BANK
BULAN : JULI 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
Saldo Tahun Lalu

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : AGUSTUS 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
8/1/2021 Saldo Bulan lalu
8/6/2021 Diterima transfer dari BOS REGULER
 8/10/2021 Penarikan tunai

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : SEPTEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
 JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : OKTOBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
10/1/2021 Saldo Bulan lalu
10/29/2021 Penarikan tunai

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah
 Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : NOVEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : DESEMBER 2022
Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu

JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

U PEMBANTU BANK
ULAN : JULI 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -

Sidoarjo, 31 Juli 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

U PEMBANTU BANK
AN : AGUSTUS 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
R 119,350,000.00 119,350,000.00
 60,000,000.00 59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
119,350,000.00 60,000,000.00 59,350,000.00

Sidoarjo, 31 Agustus 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

U PEMBANTU BANK
N : SEPTEMBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
59,350,000.00 59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
 59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00
59,350,000.00 - 59,350,000.00

Sidoarjo, 30 September 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

U PEMBANTU BANK
AN : OKTOBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
59,350,000.00 59,350,000.00
59,350,000.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
59,350,000.00 59,350,000.00 -

Sidoarjo, 30 Oktober 2022

Bendahara Madrasah,
 Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

U PEMBANTU BANK
N : NOVEMBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -

Sidoarjo, 30 November 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

U PEMBANTU BANK
N : DESEMBER 2022

Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
 Penerimaan/ Debit Pengeluaran/
aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -

Sidoarjo, 31 Desember 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

 BUKU PEMBANTU PAJAK
BULAN : JULI 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Penerimaan / Deb
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Tahun Lalu

JUMLAH PENERIMAAN - -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : AGUSTUS 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Penerimaan / Deb
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
 Saldo Bulan Lalu

JUMLAH PENERIMAAN - -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : SEPTEMBER 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Penerimaan / Deb
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu
 JUMLAH PENERIMAAN - -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : OKTOBER 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Penerimaan / Deb
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu

JUMLAH PENERIMAAN - -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 BUKU PEMBANTU PAJAK
BULAN : NOVEMBER 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Penerimaan / Deb
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu

JUMLAH PENERIMAAN - -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : DESEMBER 2022

Nama Madrasah : MTs Faqih Hasyim

Desa/Kecamatan : Siwalanpanji/ Buduran
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
 Penerimaan / Deb
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu

JUMLAH PENERIMAAN - -

Mengetahui
Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.

 Format BOS K - 3

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah

Penerimaan / Debet Pengeluaran /

Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -

Sidoarjo, 31 Juli 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

Format BOS K - 3

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah

Penerimaan / Debet Pengeluaran /

Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -

Sidoarjo, 31 Agustus 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

Format BOS K - 3

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah

Penerimaan / Debet Pengeluaran /

Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
- - - -

Sidoarjo, 30 September 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

Format BOS K - 3

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah

Penerimaan / Debet Pengeluaran /

Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -

Sidoarjo, 30 Oktober 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

 Format BOS K - 3

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah

Penerimaan / Debet Pengeluaran /

Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -

Sidoarjo, 30 November 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

Format BOS K - 3

Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah

Penerimaan / Debet Pengeluaran /
Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -

Sidoarjo, 31 Desember 2022

Bendahara Madrasah,

Aisyiyatul Fikriyah, S.Pd

 Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran
Pengeluaran 2021
Bulan : Juli 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Alamat dan Telp. : Siwalanpanji Buduran
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/VII/2021
Tanggal Dokumen : : 31 Juli 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo, 31 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Bendahara,
 Bachrur Rozi, S.Pd. ……………………………………….

Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran

Pengeluaran 2021
Bulan : Agustus 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Alamat dan Telp. : Siwalanpanji Buduran
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/VIII/2021
Tanggal Dokumen : : 31 Agustus 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
 2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo, 31 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Bendahara,

Bachrur Rozi, S.Pd. ……………………………………….

Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran

Pengeluaran 2021
Bulan : September 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Alamat dan Telp. : Siwalanpanji Buduran
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/IX/2021
Tanggal Dokumen : : 30 September 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
 * Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo, 30 September 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Bendahara,

Bachrur Rozi, S.Pd. ……………………………………….

Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran

Pengeluaran 2021
Bulan : Oktober 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Alamat dan Telp. : Siwalanpanji Buduran
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/X/2021
Tanggal Dokumen : : 30 Oktober 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
 No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo, 30 Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Bendahara,

Bachrur Rozi, S.Pd. ……………………………………….

Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran

Pengeluaran 2021
Bulan : November 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Alamat dan Telp. : Siwalanpanji Buduran
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/XI/2021
Tanggal Dokumen : : 30 November 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo, 30 November 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Bendahara,

Bachrur Rozi, S.Pd. ……………………………………….

 Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran
Pengeluaran 2021
Bulan : Desember 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Madrasah : MTs Faqih Hasyim
Alamat dan Telp. : Siwalanpanji Buduran
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/XII/2021
Tanggal Dokumen : : 31 Desember 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-

I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Bendahara,

Bachrur Rozi, S.Pd. ……………………………………….

 Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
 Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
 Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
 Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
 Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
 Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
 FORMULIR BO-K7
Diisi oleh RA/Madrasah

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti : ..............................

Sudah terima dari : Kepala Madrasah

Nama Satuan Pendidikan : ........................................................
Desa / Kecamatan : ............................./...............................
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Jumlah Uang : Rp. .......................................................
Terbilang : .............................................................
Untuk Pembayaran : .............................................................
Sumber Dana : Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2021 Tahap II (dua)

Penerima uang,

................................

Lunas dibayar tanggal, ......................2021

Kepala Madrasah, Bendahara Madrasah,

................................ ................................
 PENUTUP
Alhamdulillah LPJ BOS Tahap II Tahun Anggaran 2021 Madrasah Tsanawiyah Faqih Hasyim
Kec. Buduran Kab. Sidoarjo telah terselesaikan dengan baik.

Kami ucapkan terimakasih kepada semua guru dan tenaga kependidikan yang telah
membantu kami dalam penyelesaian LPJ BOS ini .

Ucapan terimakasih pula kepada Pengawas Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoarjo yang
telah mendampingi dan membimbing kami dalam menyelesaikan LPJ BOS ini.

Terima Kasih kepada Kementerian Agama Republik Indonesia yang telah memberikan Dana
Bantuan DANA BOS kepada lembaga kami sehingga kami dapat meningkatkan mutu
pendidikan lembaga kami

Tentu saja masih terdapat kekurangan, dalam pelaporan ini untuk itu kami mohon kritik,
saran dan bimbingannya
Demikian kata Penutup ini, atas perkenan menerima LPJ BOS ini, kami ucapkan terima
kasih .

Sidoarjo, 31 Desember 2021

Kepala Madrasah

Bachrur Rozi, S.Pd.