SURAT KUASA

Nomor : ………………………………………

Surat Kuasa ini dibuat pada hari ini ….……..……, Rabu, tanggal …………....…… Dua Puluh
Satu Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (.…..-…...-…...) (21-02-2024) di …………...
Talun Kenas oleh yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………....………………....………………...dr. Hendrik Sabungan Tambunan
Jabatan : Kepala/Plt* Puskesmas …....……………….Talun Kenas
Alamat : …………....………………....………………...Jl. Besar Talun Kenas No. 16
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan
…………...Bupati Deli Serdang
Nomor ..... 282 tanggal (.…..-…...-…...),,(09-06-2023),,
dan
Nama : …………....………………....………………...Maria Eka Lestari Sagala
Jabatan : Bendahara Puskesmas …....……………….Talun Kenas
Alamat : Jl. Besar Talun Kenas No. 16…………....………………....………………...
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan
…………...Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang
Nomor ..... 10 tanggal (.…..-…...-…...),,(02-01-2024),,
dengan demikian keduanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama …………....
………………....… Puskesmas Talun Kenas berkedudukan di …………....………………...
Talun Kenas dengan alamat Jalan …………....………………....……… Besar Talun Kenas
No. 16 untuk selanjutnya disebut: "Pemberi Kuasa”
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:
- Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta dengan alamat
JI. H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibu Kota
Jakarta 12950, untuk selanjutnya disebut "Kemenkes":
- Dinas Kesehatan, yang menjadi padanan Pemberi Kuasa pada tingkat Kota/Kabupaten
dan Provinsi, untuk selanjutnya disebut "Dinkes”;
- Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah atau yang disetarakan pada Pemerintah
Daerah untuk melaksanakan pengelolaan keuangan daerah, Dinas Pengelolaan
Keuangan Anggaran Daerah yang menjadi padanan Pemberi Kuasa pada tingkat
Kota/Kabupaten dan Provinsi, untuk selanjutnya disebut "SKPDPKAD".
Kemenkes, Dinkes, dan DPKAD SKPKD untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut:
"Penerima Kuasa”.
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa sebagai tindak lanjut dari Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan
Tahun Anggaran 2023, Kemenkes membutuhkan fasilitas dan layanan perbankan dalam
rangka penyaluran dan pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan puskesmas
tahun anggaran 2024.
2. Bersama Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan nomor
PR.01.06/A/46182/2023 tanggal 23 Oktober 2023 perihal perpanjangan Perjanjian Kerja
Sama Pengelolaan Dana BOK Puskesmas TA 2024 dan Surat Sekretaris Jenderal
 Kementerian Kesehatan nomor PR.01.06/A.1/4505/2023 tanggal 15 November 2023
perihal pelaksanaan BOK Puskesmas TA 2024.
3. Bahwa sebagai tindak lanjut dari Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan
Tahun Anggaran 2023, Kemenkes membutuhkan fasilitas dan layanan perbankan dalam
rangka penyaluran dan pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan puskesmas
tahun anggaran 20232024.
[2.] Bersama Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor
PR.01.01/1/10219/2022 tanggal 27 Desember 2022, menunjuk PT Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk untuk , selanjutnya disebut ("BNI") sebagai pemenang kontes
bank operasional penyaluran dan pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan
puskesmas tahun anggaran 2023.
[3.] Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening yang dibuka di BNI dengan data-data
sebagai berikut:
 Nomor Rekening : 1590106186…………....………………....………………...
 Atas Nama : 1010568BOKPKM TALUNKENAS…………....………………....
………………...
 Nomor Telepon : …………....………………....………………...
 E-mail : …………....………………....
………………...puskesmastalunkenasds@gmail.com
untuk selanjutnya disebut "Rekening Dana BOK Puskesmas”, yang akan dibagi menjadi
5 6 (limaenam) identitas/menu anggaran.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada
Penerima Kuasa:
------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mengurus urusan Pemberi Kuasa
dengan sebaik-baiknya dan dipandang perlu sebagaimana disebut di bawah ini:
[a.] Mendaftarkan Rekening Dana BOK Puskesmas dan 5 6 (lenamima) identitas/menu
anggaran dalam dashboard yang menampilkan data Rekening Dana BOK Puskesmas
(khusus untuk Kemenkes).
a.[b.] Mendaftarkan Rekening Dana BOK Puskesmas dalam layanan BNI One Gate
Payment yang dimiliki oleh BNI dan digunakan oleh Kemenkes (khusus untuk
Kemenkes).
b.[c.] Mengakses Rekening Dana BOK Puskesmas, mengetahui, serta memperoleh
informasi saldo (inquiry) yang terdapat dalam Rekening Dana BOK Puskesmas yang
dapat dibuka, diketahui, dan diperoleh pada saat mengakses rekening tersebut melalui
fitur-fitur yang tersedia di layanan BNI One Gate Payment atau melalui sarana lain yang
disediakan BNI kepada Penerima Kuasa (untuk seluruh Penerima Kuasa).
c.[d.] Melakukan pendebitan sejumlah dana dari Rekening Dana BOK Puskesmas dengan
menginstruksikan kepada BNI untuk melaksanakan pendebitan Rekening Dana BOK
Puskesmas, yang nominal/jumlah dan waktunya ditentukan oleh Kemenkes, untuk
selanjutnya dipindahbukukan (dikreditkan) ke rekening Kemenkes yang terdapat pada
BNI (khusus untuk Kemenkes).
[e.] Mengajukan permohonan pemblokiran atas Rekening Dana BOK Puskesmas dan 5 6
(enamlima) identitas/menu anggaran kepada BNI melalui sarana dan mekanisme
pemblokiran yang berlaku di BNI atau melalui mekanisme yang telah disepakati oleh
Kemenkes dan BNI sebesar nominal dan pada waktu yang ditentukan oleh Kemenkes,
dalam hal diperlukan untuk pengembalian ke kas negara berdasarkan permintaan
Kemenkes (khusus untuk Kemenkes).
[f.] Mengajukan permohonan pembukaan blokir kepada BNI atas permohonan pemblokiran
sebagaimana huruf d e di atas dalam hal diperlukan untuk pengembalian ke kas negara
berdasarkan permintaan Kemen kes (khusus untuk Kemenkes).
d.[g.] Meminta BNI guna membantu Penerima Kuasa dalam melaksanakan kuasa
sebagaimana tercantum dalam Surat Kuasa ini (untuk seluruh Penerima Kuasa).
Selain itu, Penerima Kuasa juga diwajibkan untuk menjaga kerahasiaan
dokumen/data/informasi yang berkaitan dengan Rekening Dana BOK Puskesmas dari
pengaksesan yang tidak sah, pengungkapan yang tidak sah, pengubahan yang tidak sah,
penyalahgunaan yang tidak sah, penyalahgunaan, perusakan dan/atau penghilangan data
Rekening Dana BOK Puskesmas. Dokumen/data/informasi yang berkaitan dengan
Rekening Dana BOK Puskesmas pada saat mengakses layanan BNI hanya dapat
digunakan terbatas dalam rangka penyaluran Dana BOK Puskesmas.
Penerima Kuasa tidak memiliki wewenang dan kuasa untuk mengungkapkan dan/atau
menyebarluaskan secara lisan maupun tertulis kepada pihak manapun dan/atau
menggunakannya diluar hal-hal sebagaimana tercantum dalam Surat Kuasa ini.
Sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut di atas, dengan ini Pemberi Kuasa
menyatakan memberikan persetujuan dan kuasanya kepada BNI untuk:
a. Memberikan data dan/atau informasi yang diperlukan oleh Penerima Kuasa terkait
dengan pelaksanaan Surat Kuasa ini dan karenanya Pemberi Kuasa menyatakan bahwa
hal tersebut bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan
sebagaimana terakhir diubah dalam Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2023 tentang
Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan, berikut dengan perubahan dan
segenap peraturan pelaksanaannya di kemudian hari.
b. Melakukan pemblokiran dan/atau membuka blokir atas Rekening Dana BOK Puskesmas
berdasarkan permohonan Kemenkes.
c. Melakukan pendebitan sejumlah dana dari Rekening Dana BOK Puskesmas, yang
nominal/jumlah dan waktunya ditentukan oleh Kemenkes, untuk selanjutnya
dipindahbukukan (dikreditkan) ke rekening Kemenkes yang terdapat pada BNI.
d. Menjamin dan membebaskan BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan serta klaim
apapun dari Pemberi Kuasa maupun dari pihak lainnya, serta dari segala kerugian dan
risiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-
tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.
Pemberian kuasa ini tidak mengesampingkan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku di BNI
sehubungan dengan penyaluran dan pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan
puskesmas tahun anggaran 20232024.
Jika untuk sesuatu tindakan diperlukan surat kuasa khusus yang lebih tegas dan jelas, maka
kuasa khusus tersebut kata demi kata dianggap telah tercantum dalam Surat Kuasa ini
sehingga tidak perlukan adanya kuasa lain (kuasa khusus) yang tersendiri.
Kuasa ini tetap berlaku meskipun terjadi perubahan nama organisasi dari Pemberi Kuasa
dan Penerima Kuasa menjadi nama organisasi baru dan/atau terjadi perubahan pejabat
yang mewakili Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa menjadi pejabat baru, sepanjang
kewenangan, tugas dan fungsi tersebut masih melekat pada organisasi dan jabatan baru
tersebut.
Surat Kuasa ini berakhir dengan adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa melalui
Kemenkes dan/atau perjanjian yang lebih lanjut mengatur kerja sama penyaluran dan
pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan puskesmas tahun anggaran 2023 2024
antara Kemenkes dengan BNI berakhir. Dalam hal terdapat pencabutan terhadap Surat
Kuasa ini, harus dilakukan secara tertulis oleh Pemberi Kuasa melalui Kemenkes dan
diterima oleh BNI selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sebelum tanggal efektif
berakhirnya kuasa yang dikehendaki oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat ditarik atau dicabut kembali dan oleh karenanya tidak akan
berakhir atau dihapus karena sebab apapun, termasuk namun tidak terbatas pada sebab-
sebab sebagaimana dimaksud pada Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta berlaku sejak tanggal diterimanya Surat
Kuasa ini oleh BNI.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

PEMBERI KUASA,

Maeterai 10.000 + stempel Puskesmas

Bendahara Puskesmas …Maria Eka Lestari Sagala Kepala/Plt* Puskesmas

…dr. Hendrik Sabungan Tambunan

Verifikasi Nasabah Pengguna

Bendahara PuskesmasBOK Kepala/Plt* Puskesmas
Nama Maria E. L. Sagala Nama dr. Hendrik S Tambunan
Jabatan Bendara Jabatan Kepala Puskesmas
No. Ttelp/Fax 08126446204 No. Ttelp/Fax 081376283169
hendriktbn17@gmail.co
Email Niesya.sembiring@gmail.com Email
m
Tanda tangan
Tanda tangan
Bendahara
Kepala/Plt* Puskesmas
PuskesmasBOK

Validasi Cabang
 Cabang : Kode Cabang : No. Ttelp Cabang :
Pemasaran/Penyelia
CS Penyelias CS/Pemp.KLN Pemimpin Cabang**
Pemasaran

Nama : Nama : Nama : Nama :

Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP :
Email : Email : Email : Email :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

*coret yang tidak perlu

** Stempel cabang dan khusus PBN atau PBY wajib menyertakan copy surat kuasa atau pendelegasian