Nomor : ………………………………………
Surat Kuasa ini dibuat pada hari ini ….……..……, Senin, tanggal …………....…… 29 januari
2024 (.…..-…...-…...) (29-01-2024) di …………...P uskesmas Perawatan Lais oleh yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………....………………....………………...dr. Sondang Hasibuan
Jabatan : Kepala/Plt* Puskesmas …....……………….Perawatan Lais
Alamat : …………....………………....………………...Jl. Pembangunan desa Pal 30
Kec. Lais Kab. Bengkulu Utara
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan …………...
Nomor ..... tanggal (.…..-…...-…...),,( ),,
dan
Nama : …………....………………....………………...Harenta Chrismay Purba, Amd.
Keb
Jabatan : Bendahara Puskesmas …....……………….Perawatan Lais
Alamat : …………....………………....………………...Desa Rama Agung Kec. Lais
Kab. Bengkulu Utara
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan …………...
PEMBERI KUASA,
Validasi Cabang
Cabang : Kode Cabang : No. Ttelp Cabang :
Pemasaran/Penyelia
CS Penyelias CS/Pemp.KLN Pemimpin Cabang**
Pemasaran
Nama : Nama : Nama : Nama :
Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP :
Email : Email : Email : Email :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
** Stempel cabang dan khusus PBN atau PBY wajib menyertakan copy surat kuasa atau pendelegasian