SURAT KUASA

Nomor : 440/17/PKM-TK/SK/II/2024

Surat Kuasa ini dibuat pada hari ini Rabu, tanggal Dua Puluh Satu Februari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat (21-02-2024) di Talun Kenas oleh yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Hendrik Sabungan Tambunan

Jabatan : Kepala Puskesmas Talun Kenas
Alamat : Jl. Besar Talun Kenas No. 16
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Deli
Serdang Nomor 282 tanggal (09-06-2023),,

dan

Nama : Maria Eka Lestari Sagala

Jabatan : Bendahara Puskesmas Talun Kenas
Alamat : Jl. Besar Talun Kenas No. 16
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan
Kabupaten Deli Serdang Nomor 10 tanggal (02-01-2024),,

dengan demikian keduanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Talun
Kenas berkedudukan di Talun Kenas dengan alamat Jalan Besar Talun Kenas No. 16 untuk
selanjutnya disebut: "Pemberi Kuasa”

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

- Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta dengan alamat JI. H.R.
Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta 12950,
untuk selanjutnya disebut "Kemenkes":
- Dinas Kesehatan, yang menjadi padanan Pemberi Kuasa pada tingkat Kota/Kabupaten dan
Provinsi, untuk selanjutnya disebut "Dinkes”;
- Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah atau yang disetarakan pada Pemerintah Daerah
untuk melaksanakan pengelolaan keuangan daerah, yang menjadi padanan Pemberi Kuasa
pada tingkat Kota/Kabupaten dan Provinsi, untuk selanjutnya disebut "SKPKD".
Kemenkes, Dinkes, dan SKPKD untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut: "Penerima
Kuasa”.

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut:

1. Bahwa sebagai tindak lanjut dari Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2022 tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran
2023, Kemenkes membutuhkan fasilitas dan layanan perbankan dalam rangka penyaluran dan
pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan puskesmas tahun anggaran 2024.
2. Bersama Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan nomor PR.01.06/A/46182/2023
tanggal 23 Oktober 2023 perihal perpanjangan Perjanjian Kerja Sama Pengelolaan Dana BOK
Puskesmas TA 2024 dan Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan nomor
PR.01.06/A.1/4505/2023 tanggal 15 November 2023 perihal pelaksanaan BOK Puskesmas TA
2024.
3. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening yang dibuka di BNI dengan data-data sebagai
berikut:
 Nomor Rekening : 1590106186
 Atas Nama : 1010568BOKPKM TALUNKENAS
 Nomor Telepon : …………....………………....………………...
 E-mail : puskesmastalunkenasds@gmail.com
untuk selanjutnya disebut "Rekening Dana BOK Puskesmas”, yang akan dibagi menjadi 5
(Lima) identitas/menu anggaran.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima
Kuasa:

------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mengurus urusan Pemberi Kuasa dengan
sebaik-baiknya dan dipandang perlu sebagaimana disebut di bawah ini:

a. Mendaftarkan Rekening Dana BOK Puskesmas dan 6 (enam) identitas/menu anggaran dalam
dashboard yang menampilkan data Rekening Dana BOK Puskesmas (khusus untuk
Kemenkes).
b. Mendaftarkan Rekening Dana BOK Puskesmas dalam layanan BNI One Gate Payment yang
dimiliki oleh BNI dan digunakan oleh Kemenkes (khusus untuk Kemenkes).
c. Mengakses Rekening Dana BOK Puskesmas, mengetahui, serta memperoleh informasi saldo
(inquiry) yang terdapat dalam Rekening Dana BOK Puskesmas yang dapat dibuka, diketahui,
dan diperoleh pada saat mengakses rekening tersebut melalui fitur-fitur yang tersedia di layanan
BNI One Gate Payment atau melalui sarana lain yang disediakan BNI kepada Penerima Kuasa
(untuk seluruh Penerima Kuasa).
d. Melakukan pendebitan sejumlah dana dari Rekening Dana BOK Puskesmas dengan
menginstruksikan kepada BNI untuk melaksanakan pendebitan Rekening Dana BOK
Puskesmas, yang nominal/jumlah dan waktunya ditentukan oleh Kemenkes, untuk selanjutnya
dipindahbukukan (dikreditkan) ke rekening Kemenkes yang terdapat pada BNI (khusus untuk
Kemenkes).
e. Mengajukan permohonan pemblokiran atas Rekening Dana BOK Puskesmas dan 6 (enam)
identitas/menu anggaran kepada BNI melalui sarana dan mekanisme pemblokiran yang berlaku
di BNI atau melalui mekanisme yang telah disepakati oleh Kemenkes dan BNI sebesar nominal
dan pada waktu yang ditentukan oleh Kemenkes, dalam hal diperlukan untuk pengembalian ke
kas negara berdasarkan permintaan Kemenkes (khusus untuk Kemenkes).
f. Mengajukan permohonan pembukaan blokir kepada BNI atas permohonan pemblokiran
sebagaimana huruf e di atas dalam hal diperlukan untuk pengembalian ke kas negara
berdasarkan permintaan Kemen kes (khusus untuk Kemenkes).
g. Meminta BNI guna membantu Penerima Kuasa dalam melaksanakan kuasa sebagaimana
tercantum dalam Surat Kuasa ini (untuk seluruh Penerima Kuasa).
Selain itu, Penerima Kuasa juga diwajibkan untuk menjaga kerahasiaan dokumen/data/informasi
yang berkaitan dengan Rekening Dana BOK Puskesmas dari pengaksesan yang tidak sah,
pengungkapan yang tidak sah, pengubahan yang tidak sah, penyalahgunaan yang tidak sah,
penyalahgunaan, perusakan dan/atau penghilangan data Rekening Dana BOK Puskesmas.
Dokumen/data/informasi yang berkaitan dengan Rekening Dana BOK Puskesmas pada saat
mengakses layanan BNI hanya dapat digunakan terbatas dalam rangka penyaluran Dana BOK
Puskesmas.

Penerima Kuasa tidak memiliki wewenang dan kuasa untuk mengungkapkan dan/atau
menyebarluaskan secara lisan maupun tertulis kepada pihak manapun dan/atau menggunakannya
diluar hal-hal sebagaimana tercantum dalam Surat Kuasa ini.

Sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut di atas, dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan
memberikan persetujuan dan kuasanya kepada BNI untuk:

a. Memberikan data dan/atau informasi yang diperlukan oleh Penerima Kuasa terkait dengan
pelaksanaan Surat Kuasa ini dan karenanya Pemberi Kuasa menyatakan bahwa hal tersebut
bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank sebagaimana diatur dalam
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan sebagaimana terakhir diubah dalam
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor
Keuangan, berikut dengan perubahan dan segenap peraturan pelaksanaannya di kemudian hari.
b. Melakukan pemblokiran dan/atau membuka blokir atas Rekening Dana BOK Puskesmas
berdasarkan permohonan Kemenkes.
c. Melakukan pendebitan sejumlah dana dari Rekening Dana BOK Puskesmas, yang
nominal/jumlah dan waktunya ditentukan oleh Kemenkes, untuk selanjutnya dipindahbukukan
(dikreditkan) ke rekening Kemenkes yang terdapat pada BNI.
d. Menjamin dan membebaskan BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan serta klaim apapun
dari Pemberi Kuasa maupun dari pihak lainnya, serta dari segala kerugian dan risiko yang
mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan- tindakan
sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.
Pemberian kuasa ini tidak mengesampingkan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku di BNI
sehubungan dengan penyaluran dan pengelolaan dana bantuan operasional kesehatan puskesmas
tahun anggaran 2024.

Jika untuk sesuatu tindakan diperlukan surat kuasa khusus yang lebih tegas dan jelas, maka kuasa
khusus tersebut kata demi kata dianggap telah tercantum dalam Surat Kuasa ini sehingga tidak
perlukan adanya kuasa lain (kuasa khusus) yang tersendiri.

Kuasa ini tetap berlaku meskipun terjadi perubahan nama organisasi dari Pemberi Kuasa dan
Penerima Kuasa menjadi nama organisasi baru dan/atau terjadi perubahan pejabat yang mewakili
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa menjadi pejabat baru, sepanjang kewenangan, tugas dan
fungsi tersebut masih melekat pada organisasi dan jabatan baru tersebut.

Surat Kuasa ini berakhir dengan adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa melalui Kemenkes
dan/atau perjanjian yang lebih lanjut mengatur kerja sama penyaluran dan pengelolaan dana
bantuan operasional kesehatan puskesmas tahun anggaran 2024 antara Kemenkes dengan BNI
berakhir. Dalam hal terdapat pencabutan terhadap Surat Kuasa ini, harus dilakukan secara tertulis
oleh Pemberi Kuasa melalui Kemenkes dan diterima oleh BNI selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kerja sebelum tanggal efektif berakhirnya kuasa yang dikehendaki oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini tidak dapat ditarik atau dicabut kembali dan oleh karenanya tidak akan berakhir
atau dihapus karena sebab apapun, termasuk namun tidak terbatas pada sebab- sebab
sebagaimana dimaksud pada Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta berlaku sejak tanggal diterimanya Surat Kuasa ini oleh
BNI.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

PEMBERI KUASA,

Meterai 10.000 + stempel Puskesmas

Maria Eka Lestari Sagala dr. Hendrik Sabungan Tambunan

Verifikasi Nasabah Pengguna

Bendahara Puskesmas Kepala/Plt* Puskesmas

Nama Maria E. L. Sagala Nama dr. Hendrik S Tambunan

Jabatan Bendara Jabatan Kepala Puskesmas

No. Telp/Fax 08126446204 No. Telp/Fax 081376283169

hendriktbn17@gmail.co
Email Niesya.sembiring@gmail.com Email
m

Tanda tangan
Tanda tangan Kepala
Bendahara Puskesmas
Puskesmas

Validasi Cabang

Cabang : Kode Cabang : No. Telp Cabang :

Pemasaran/Penyelia
CS Penyelias CS/Pemp.KLN Pemimpin Cabang**
Pemasaran

Nama : Nama : Nama : Nama :

Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP :
 Email : Email : Email : Email :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

*coret yang tidak perlu

** Stempel cabang dan khusus PBN atau PBY wajib menyertakan copy surat kuasa atau pendelegasian