Nomor : 1563/III-03/0823 Prabumulih, 09 Agustus 2023

Lampiran : Satu Set

Hal : Pelaksanaan Seleksi
Perpanjangan Kerjasama Fasilitas Kesehatan

Yth.
Pimpinan FKTP Se-Wilayah Kerja KC Prabumulih
di
Wilayah Kerja KC Prabumulih

Pertama - tama kami ucapkan terima kasih dan apresiasi kepada seluruh Fasilitas
Kesehatan yang telah bekerjasama dan memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa Perjanjian Kerja Sama antara Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dengan BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih pada 31
Desember 2023, maka bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama antara Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan
BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan bahwa,
➢ Pasal 10 Ayat 2, selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
➢ Pasal 10 Ayat 3, Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

2. Dalam hal FKTP ingin melanjutkan kerja sama di tahun 2024, maka FKTP dapat
mengirimkan scan berkas pengajuan permohonan perpanjangan kerjasama FKTP
dengan kelengkapan berkas sebagai berikut:
1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama
2) Fotocopy KTP, SK Pimpinan FKTP dan email Pimpinan FKTP
3) Surat Ijin Operasional untuk Klinik Pratama dan Puskesmas
4) Surat ijin Praktek (SIP) Tenaga Medis dan Para Medis
5) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi Untuk Praktik Perorangan, atau Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Untuk Klinik Pratama dan Puskesmas

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat
elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 6) Sertifikat akreditasi untuk Klinik Pratama dan Puskesmas
7) Perjanjian Kerjasama Dengan Jejaring (Apotek, Laboratorium, Bidan, Ambulan)
untuk pelayanan tidak satu atap, atau Surat pernyataan pelayanan satu atap Apotek,
Laboratorium, Persalinan dan Ambulan.
8) Untuk MOU Jejaring bidan juga dilengkapi dengan SIPB, NPWP, nomor rekening
bidan jejaring dan SIPB asisten bidan.
9) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan terkait Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) ditandatangani diatas materai 10.000 (lampiran I)
10) Komitmen Fasilitas Kesehatan ditandatangani diatas materai 10.000 (lampiran Il)
11) Profiling Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (lampiran III)
12) Contact Person (Nama, No Telp/HP, No Kartu BPJS Kesehatan dan Alamat Email
FKTP)
13) Formulir Self Assessment Rekredensialing

3. Pelaksanaan penilaian Tingkat Kepatuhan Fasilitas Kesehatan Terhadap Kontrak

merupakan salah satu dari rangkaian aktivitas utama yang wajib dilaksanakan pada
setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan sebagai bahan penilaian performa dan komitmen Fasilitas Kesehatan
terhadap Kontrak. Target untuk nilai kepatuhan FKTP terhadap kontrak di tahun 2023
adalah 88.
4. Berdasarkan rekapitulasi capaian kepatuhan sampai bulan Juli 2023, hanya 46,63%
FKTP yang mencapai skor 100 (terlampir), oleh karena itu kami mohon bantuan
Bapak/Ibu Pimpinan FKTP untuk dapat memonitoring capaian kepatuhan dengan target
nilai 88 serta memonitoring hal yang menjadi komitmen dalam rangka meningkatkan
pelayanan kesehatan bagi peserta JKN sebagai bahan pertimbangan untuk dilakukan
proses rekredensialing.
5. Berdasarkan poin tersebut diatas disampaikan beberapa hal sebagai berikut:
a. Kami mohon bantuan Bapak/Ibu pimpinan FKTP, untuk menugaskan PIC FKTP untuk
melakukan pengisian self-assesment FKTP pada aplikasi HFIS dan melakukan
pengecekan kembali apakah data yang diinput sudah sesuai dengan kondisi FKTP
sebenarnya selanjutnya mengirimkan scan berkas pengajuan permohonan
perpanjangan kerja sama FKTP melalui email sebagai bahan pertimbangan untuk
melanjutkan Perjanjian Kerja Sama tahun 2024
➢ Untuk FKTP di Kota Prabumulih (endha.ayu@bpjs-kesehatan.go.id)
➢ Untuk FKTP di Kabupaten Muara Enim (heru.iskandar@bpjs-kesehatan.go.id)
➢ Untuk FKTP di Kabupaten PALI (endang.puspitasari@bpjs-kesehatan.go.id)
➢ Untuk FKTP di Kabupaten OKU (yustina.rachmawati@bpjs-kesehatan.go.id)
➢ Untuk FKTP di Kabupaten OKU Timur (wella.kharisma@bpjs-kesehatan.go.id atau
anidiah.fadhila@bpjs-kesehatan.go.id)
 ➢ Untuk FKTP di Kabupaten OKU Selatan (rima.widianti@bpjs-kesehatan.go.id)

b. Sertifikat akreditasi bagi Puskesmas dan Klinik Pratama dapat disusulkan sebelum
tanggal 20 Desember 2023.
c. Scan berkas yang dikirim sesuai dengan urutan kelengkapan berkas diatas dan kami
harapkan sudah dapat diterima paling lambat tanggal 9 September 2023.
d. Bagi FKTP yang tidak berkenan melakukan perpanjangan kerja sama dengan BPJS
Kesehatan Cabang Prabumulih, diharapkan dapat mengajukan surat pengunduran diri
sebagai FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maksimal 30 November
2023.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Kepala

$$

Dwi Asmariyati

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Wilayah Kerja KC Prabumulih
2. Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan Wilayah Kerja KC Prabumulih

RR/ea/PK.01