Nomor : 853/XII-04/0923 Merauke, 4 September 2023

Lampiran : Dua Berkas

Hal : Rekredensialing FKTP Tahun 2023

Yth. Kepala/Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
Se- Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Merauke
di
Tempat

Dalam rangka perpanjangan kerja sama dan mendapatkan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan yang berkomitmen dan
mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, bersama ini kami sampaikan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Terima kasih atas pelayanan yang telah diberikan oleh FKTP kepada Peserta
Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2023.
2. BPJS Kesehatan akan melakukan rekredensialing terhadap seluruh FKTP
kerja sama pada bulan September-Oktober 2023.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, diharapkan kerja sama dari FKTP untuk
melengkapi berkas perpanjangan kerja sama dan fotocopy dokumen
pendukung sebagai berikut:
a. Surat/Aplikasi Permohonan Keria Sama sebagai FKTP mitra BPJS
Kesehatan
b. Self Assessment Rekredensialing FKTP (Format Terlampir)
c. Surat ljin Operasional (SIO) FKTP berlaku untuk Puskesmas dan Klinik
Pratama
d. Surat ljin Praktik (SIP) yang masih berlaku bagi tenaga kesehatan yang
berpraktik di FKTP.
e. Nomor Pokok Wajb Pajak (NPWP) Badan.
f. Salinan Perjanjian Kerja Sama dengan jejaring (bagi FKTP yang
melakukan kerja sama dengan jejaring)

Kantor Cabang Merauke

Jl. Raya Mandala Spadem
Merauke 99616 – Papua Selatan
Telp. (0971) – 325459
Email : kc-merauke@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 g. Sertifikat Akreditasi
h. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional (Format terlampir)
i. Surat Tugas dari Pimpinan FKTP yang berisi nama dan kontak sebagai
berikut:
1) Petugas Personal In Charge (PIC) FKTP
2) Petugas entri Pcare E-claim
3) Petugas HFIS
4) Petugas promotif preventif
5) Petugas Pemberi Informasi Dan Penanganan Pengaduan Peserta
(PIPP) Jaminan Kesehatan
6) Duta Mobile JKN di FKTP
4. Berkas pendukung dan fotocopy dokumen sesuai poin 3 di atas dan
pengentrian self assessment rekredensialing FKTP melalui Aplikasi HFIS
FKTP agar segera dilengkapi dan dilaporkan ke BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal 11 September 2023.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja sama yang telah terjalin
selama ini, kami ucapkan terima kasih

Plh. Kepala Cabang

$$

Hernawan Priyastomo

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Provinsi Papua
Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Merauke

AL/mi/PK.00