Nomor : 353/VII-07/0323 Jember, 16 Maret 2023

Lampiran : 2 (dua) lembar

Hal : Reviu Kesesuaian Kapasitas dengan
Jam Praktek Dokter FKRTL di HFIS
.

Yth. Kepala/Direktur FKRTL Kerjasama

BPJS Kesehatan
di
Kab. Jember, Lumajang, dan Bondowoso

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas pelayanan kepada

peserta JKN-KIS dan kerja sama yang telah terjalin baik dalam mendukung program
JKN-KIS.
Menindaklanjuti surat Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan
Rujukan Nomor 840/III.2/0123 perihal Reviu Kesesuaian Kapasitas dengan Jam
Praktek Dokter dan Pemetaan FKRTL pada Aplikasi Pcare, bersama ini disampaikan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan pada sisi
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan di FKRTL khususnya dokter
spesialis dan subspesialis di FKTRL.
2. Sesuai dengan isi Perjanjian Kerjasama antara Kantor Cabang dengan FKRTL
pada Pasal 4 terkait Hak dan Kewajiban Para Pihak, dimana salah satu Kewajiban
Pihak Kedua poin a adalah “Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya tambahan
diluar ketentuan, tidak melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi
medis, dan tidak melakukan diskriminasi kepada Peserta JKN”
3. Masih adanya pengaduan peserta terkait jadwal dan kapasitas layanan poli yang
tidak sesuai dengan sebenarnya; serta pengaduan terkait adanya pembagian
kuota kepada peserta JKN dan Non-JKN didalam kapasitas layanan praktek.
4. Terkait poin tersebut diatas, maka kami mohon agar :
a. FKRTL Kerjasama BPJS Kesehatan melakukan reviu bersama untuk
memastikan kesesuaian jadwal praktek pada Aplikasi HFIS dengan jadwal
praktek dokter sebenarnya yang melayani di FKRTL.
b. Mengidentifikasi apakah terdapat kuota JKN dan Non-JKN didalam kapasitas
layanan.
c. Dalam melakukan reviu, mempertimbangkan riwayat kedatangan dokter dalam
memenuhi komitmen jam/lama praktek yang diperjanjikan oleh FKRTL.
5. Hasil reviu tersebut dituangkan kedalam Berita Acara (BA) dan selanjutnya
dilakukan penyesuaian di HFIS. Data ini dapat digunakan sebagai acuan upaya
peningkatan kapasitas layanan dengan penambahan SDM dan sarpras pelayanan
Poli.
6. Berita Acara asli agar disampaikan ke BPJS Kesehatan Cabang Jember dan scan
melalui email kc-jember@bpjs-kesehatan.go.id cc email andreas.dwi@bpjs-
kesehatan.go.id paling lambat tanggal 24 Maret 2023 pukul 15.00 WIB.

Kantor Cabang Jember

Jl. Riau No. 24 Jember 68121
Jawa Timur
Telp. +62 331 330 268 [hunting], Fax. +62 331 333 882
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Demikian dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Kepala

$$

Galih Anjungsari
Tembusan:
1. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Lumajang
2. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Bondowoso

WW/an/PK.01
 Lampiran Surat Nomor 353/VII-07/0323
Tanggal 16 Maret 2023

BERITA ACARA KESEPAKATAN

KESESUAIAN JAM PRAKTEK DOKTER
ANTARA
BPJS KESEHATAN
DENGAN
FKRTL (NAMA FASKES)

Nomor : ................................... (no BA dari BPJS)

Nomor : ................................... (no BA dari Faskes)

Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan Maret tahun dua
ribu dua puluh tiga (...-03-2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Galih Anjungsari

Jabatan : Kepala Cabang
Sebagai perwakilan BPJS Kesehatan Cabang Jember

2. Nama :
Jabatan :
Sebagai perwakilan RS/Klinik ……………. (nama Faskes)

Telah melakukan reviu kesesuaian jadwal dan kapasitas layanan di HFIS dengan jam
praktek dokter sebenarnya di pelayanan RJTL sebagaimana terlampir. Hasil reviu ini
akan ditindaklajuti dan penyesuaian jadwal dokter praktek di HFIS dengan
pertimbangan :
a. Tidak adanya pembatasan dan diskriminasi pelayanan kesehatan di poliklinik
kepada peserta JKN
b. Komitmen memastikan kedatangan dokter sesuai jadwal.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Widya Waskito …………………

………………… ( nama jelas pihak RS) ………………… (tanda tangan)

Mengetahui

Kepala Cabang Jember Direktur/Kepala

BPJS Kesehatan RS .........................

Galih Anjungsari .................................................

 Lampiran Surat Nomor 353/VII-07/0323
Tanggal 16 Maret 2023

Lampiran (Kertas kerja)

Nama Dokter Hari Praktek Jam Praktek Hasil Reviu dengan

Poliklinik Keterangan
Spesialis/Subspesialis Real Dokter Real HFIS

Jika ada pembatasan kuota

Anak 1. …........... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai
JKN dan Non-JKN, dll

2. …........... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai

Jantung 1. …........... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai

2. …........... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai

Penyakit Dalam…............... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai

Kandungan …............... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai

Syaraf …............... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai

Dst… …............... ….................. Sesuai/Tidak Sesuai