MAKALAH KESEHATAN

PROLANIS BPJS DI UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Oleh:

TRI JOKO LAKSONO

NIP. 19750513 200501 1 009

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MURUNG RAYA

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
2018

i
 PROLANIS BPJS

“Makalah ini diajukan sebagai salah satu syarat kenaikaan pangkat unsur
pengembangan profesi “.
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Oleh:

TRI JOKO LAKSONO

NIP. 19750513 200501 1009

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MURUNG RAYA

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul : PROLANIS BPJS DI UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Nama : TRI JOKO LAKSONO
NIP : 19750513 200501 1 009

Puruk Cahu Seberang, Juni 2018

Pembimbing

dr. Sukma Ihsan Rayid

NIP: 19870213 201503 1 00

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT dan junjungan kita Nabi Muhammad
SAW karena atas karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Prolanis BPJS di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang ” sebagai
salah satu syarat untuk memenuhi persyaratan dalam Kenaikan pangkat pada
Unsur Pengembangan Profesi.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Sukma Ihsan Rasyid selaku Kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang sebagai pembimbing dalam penulisan makalah ini, atas
kesediaan beliau meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing, mendukung,
dan memberikan masukan kepada penulis sehingga makalah ini dapat diselesaikan
dengan sebaik-baiknya.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum sempurna,
baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan makalah ini di
kemudian hari. Semoga makalah ini dapat memberikan sumbangsih bagi
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan. Atas bantuan
dan segala dukungan dari berbagai pihak baik secara moral maupun spiritual,
penulis mengucapkan terima kasih.

Puruk Cahu Seberang, Juni 2018

Penulis

ii
Daftar Isi
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. ii

BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ............................................................................................................... 1

1.2. Tujuan Penelitian ........................................................................................................... 3

1.3. Manfaat Penelitian ........................................................................................................ 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................ 4

1.1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) .................................................. 4

2.2. PROLANIS BPJS.......................................................................................................... 6

2.2.1. Pengertian PROLANIS BPJS ............................................................................ 6

2.2.2. Sasaran PROLANIS ............................................................................................. 7

2.2.3. Mekanisme PROLANIS BPJS .......................................................................... 7

2.2.4. Langkah-Langkah Pelaksanaan ........................................................................ 8

2.3. Kapitasi dalam BPJS Kesehatan .............................................................................12

2.3.1. Hubungan Antara Kapitasi dengan PROLANIS ........................................19

BAB 3 ..........................................................................................................................................21

KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................................24

3.1. Kesimpulan ...................................................................................................................24

3.2 Saran .................................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................26

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diabetes Melitus (DM) tipe 2, menurut American Diabetes Association
(ADA) adalah kumpulan gejala yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek
pada kerja insulin (resistensi insulin) dan sekresi insulin atau kedua-duanya.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, terjadi peningkatan
dari 1,1% (2007) menjadi 2,1% (2013). Proporsi penduduk ≥15 tahun dengan
diabetes mellitus (DM) adalah 6,9%. WHO memprediksi kenaikan jumlah
penyandang DM tipe 2 di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar
21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes
Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang
DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun
terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya
peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030.
(Ikatan Dokter Indonesia, 2014)
Secara epidemiologik diabetes seringkali tidak terdeteksi dan dikatakan
onset atau mulai terjadinya diabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan.
Menurut P. Zimmet, oleh karena kesulitan mendiagnosa diabetes, penyakit
tersebut menjadi suatu epidemi dimana banyak penelitian dilakukan untuk
mencoba mengatasinya, baik itu penatalaksanaan bersifat promotif maupun
preventif. (Purnamasari, 2014) Di beberapa negara, dampak program preventif
DM tipe 2 terhadap kendali biaya pelayanan kesehatan juga telah dianalisis.
Program preventif DM bagi peserta berusia 50 tahun mampu mencegah
kemunculan kasus penyakit DM sebanyak 37% sebelum mereka berusia 65 tahun.
Selain itu, hasil studinya menunjukkan biaya yang dikeluarkan untuk program
preventif selama 15 tahun sebanding dengan biaya pelayanan kesehatan yang
dihemat saat peserta berusia 65 tahun. Ollendorf, et al. pada Idris (2014) juga
menunjukkan upaya pencegahan risiko amputasi kaki akibat DM mampu
menghemat biaya pelayanan kesehatan sebesar $ 2-3 juta dalam jangka waktu 3

1
tahun. Penelitian lain juga menunjukkan hasil serupa dalam jangka panjang
maupun jangka pendek. (Idris, 2014)
Hipertensi esensial merupakan hipertensi yang tidak diketahui
penyababnya. Hipertensi menjadi masalah karena meningkatnya prevalensi, masih
banyak pasien yang belum mendapat pengobatan, maupun yang telah mendapat
terapi tetapi target tekanan darah belum tercapai serta adanya penyakit penyerta
dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. (Ikatan
Dokter Indonesia, 2014)
Pasal 22 ayat (1) Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyebutkan manfaat dari program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) mencakup pelayanan kesehatan perseorangan yang
bersifat promotif dan preventif. Manfaatnya mencakup skrining kesehatan yang
diberikan secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu. (Idris, 2014)
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) merupakan pengelolaan
penyakit kronis termasuk diabetes melitus dan hipertensi pada penderita yang
merupakan peserta BPJS Kesehatan untuk mencegah komplikasi, peningkatan
kualitas hidup, dan pembiayaan jaminan kesehatan yang efektif dan efisien. (Sari,
2015)
Pada makalah ini, menjelaskan tentang suatu program BPJS, yaitu
Prolanis, sebagai suatu upaya dalam menekan angka insidensi penyakit kronis
terutama DM dan hipertensi. Dengan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
Prolanis, membuat masyarakat ragu dalam mengenali keadaan tubuhnya sendiri,
sehingga terlambat mendeteksi adanya kedua penyakit tersebut. Dengan
pembuatan makalah ini, diharapkan Prolanis dapat lebih diketahui luas oleh
masyarakat dan dapat menekan angka mortalitas dan morbiditas dari kedua
penyakit tersebut.

2
 1.2. Tujuan Penelitian
Untuk lebih mengerti dan memahami mengenai Prolanis BPJS di UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang dan untuk memenuhi persyaratan kenaiakan
pangkat pada dinas kesehatan Kabupaten Murung Raya.

1.3. Manfaat Penelitian

1. Untuk meningkatkan informasi di dunia ilmu pengetahuan terutama dalam hal
studi literatur, baik bagi penulis maupun pembaca dan masyarakat luas.
2. Sebagai tolak ukur bagi penelitian berikutnya.
3. Untuk memberi edukasi pada masyarakat.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum yang
dibentuk dengan Undang-Undang untuk menyelenggarakan program jaminan
sosial. BPJS menurut UU SJSN adalah transformasi dari badan penyelenggara
jaminan sosial yang sekarang telah berjalan dan dimungkinkan untuk membentuk
badan penyelenggara baru sesuai dengan dinamika perkembangan jaminan sosial.
(Putri, 2014)
Menurut Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 1 Pasal 1 tahun 2015, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
yang selanjutnya disingkat menjadi BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan. (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial, 2015)
Adapun cakupan dari pelayanan BPJS Kesehatan pada Rawat Jalan
Tingkat Pertama meliputi :
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi:
1) kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan;
Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan
perilaku hidup bersih dan sehat.
2) imunisasi dasar;
Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG),
Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan
Campak.
3) keluarga berencana;

4
 a) Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling, kontrasepsi
dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga
yang membidangi keluarga berencana.
b) Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar
menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah
daerah.
c) BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian
vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam
kapitasi, kecuali untuk jasa pelayanan pemasangan IUD/Implan
dan Suntik di daerah perifer.
4) Skrining kesehatan
a) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan
selektif.
b) Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko
penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit
tertentu, meliputi:
1) diabetes mellitus tipe 2;
2) hipertensi;
3) kanker leher rahim;
4) kanker payudara; dan
5) penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
c) Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe 2
dan hipertensi dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang
dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
d) Jika Peserta teridentifikasi mempunyai risiko penyakit diabetes
mellitus tipe 2 dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan,
akan dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan
penunjang diagnostik tertentu dan kemudian akan diberikan
pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
e) Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim
dan kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis.

5
 c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;
g. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi ;
h. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi termasuk
penanganan komplikasi KB paska persalinan;
i. rehabilitasi medik dasar.

2.2. PROLANIS BPJS

2.2.1. Pengertian PROLANIS BPJS

PROLANIS adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan
proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas
Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas
hidup yang optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
(Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan, 2014)
Tujuan program ini dalam BPJS adalah untuk mendorong peserta
penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal dengan indikator
75% peserta terdaftar yang berkunjung ke Faskes Tingkat Pertama memiliki hasil
“baik” pada pemeriksaan spesifik terhadap penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi
sesuai Panduan Klinis terkait sehingga dapat mencegah timbulnya komplikasi
penyakit. (Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan, 2014)
Adapun Program Pengelolaan Penyakit Kronis memiliki karateristik
sebagai berikut:
a. Penetapan target kesehatan individual bagi setiap penderita penyakit kronis.
b. Penanganan kesehatan per individual peserta penderita penyakit kronis fokus
pada upaya promotif dan preventif untuk mencegah episode akut.

6
c. Edukasi dan upaya meningkatkan kesadaran dan peran serta Peserta penderita
penyakit kronis terhadap perawatan kesehatannya secara mandiri.
d. Penerapan protokol pengobatan yang berdasaran evidence base medicine.
e. Peningkatan fungsi gate keeper pada tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama
dalam rangka pengendalian biaya pelayanan rujukan. (Rini, 2014)

2.2.2. Sasaran PROLANIS

Sasaran Prolanis adalah seluruh peserta JKN-KIS penderita penyakit
kronis Diabetes Mellitus dan Hipertensi. Tahapannya, peserta harus mendaftar
dahulu di Kantor Cabang BPJS Cabang Muara Teweh terdekat atau di Puskesmas
dan Dokter keluarga tempat peserta terdaftar. Setelah mendaftar, peserta akan
mendapatkan Dokter Keluarga Prolanis atau Dokter di Puskesmas Prolanis yang
dipilih serta buku pemantauan status kesehatan. Dokter Keluarga/Puskesmas di
sini berperan sebagai gatekeeper yang tidak hanya memilih pasien untuk dirujuk
ke spesialis terkait, tetapi diharapkan juga dapat memberikan pelayanan
komprehensif dan terfokus pada upaya promotif dan preventif. Dokter
Keluarga/Dokter Puskesmas akan bertindak sebagai manajer kesehatan bagi
penderita penyakit kronis ini. Dokter keluarga juga akan berperan sebagai
konsultan bagi peserta yang memberikan bimbingan, edukasi, dan peningkatan
kemampuan peserta untuk melakukan pemeliharaan atas kesehatan pribadinya
secara mandiri. Dokter akan memantau kondisi dan status kesehatan peserta
Prolanis secara rutin serta bisa memberikan resep obat kronis pada level Rawat
Jalan Tingkat Pertama. (Rini, 2014)

2.2.3. Mekanisme PROLANIS BPJS

Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis bersifat komprehensif
(menyeluruh) meliputi :
a. Upaya promotif; penyuluhan/informasi berbagai media, konsultasi, dan
reminder aktifitas medis
b. Upaya preventif; imunisasi, penunjang diagnostik, kunjungan rumah (home
visite), konseling

7
c. Upaya kuratif; pemeriksaan dan pengobatan penyakit pada Rawat Jalan Tingkat
Pertama, Rawat Jalan Lanjutan, Rawat Inap Lanjutan serta pelayanan obat
d. Upaya rehabilitatif; penanganan pemulihan dari penyakit kronis

Pelayanan PROLANIS di fasilitas kesehatan primer lebih fokus pada

pelayanan promotif dan preventif meliputi :
a. Pemberian konsultasi medis, informasi, edukasi terkait penyakit kronis kepada
penderita dan keluarga
1) Kunjungan ke rumah pasien
2) Penyuluhan penyakit kronis
3) Pelatihan bagi tata cara perawatan bagi penderita
b. Pemantauan kondisi fisik peserta kronis secara berkesinambungan
c. Pemberian resep obat kronis dan kemudian peserta mengambil obat
pada Apotek yang ditunjuk
d. Pemberian surat rujukan ke Fasilitas yang lebih tinggi untuk kasus-kasus yang
tidak dapat ditanggulangi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / Primer.
e. Penanganan terapi penyakit kronis dan peresepan obat kronis sesuai Panduan
Klinis penanganan penyakit kronis yang berlaku
f. Membuat dokumentasi status kesehatan per Pasien terhadap setiap pelayanan
yang diberikan kepada tiap pasien
g. Membuat jadwal pemeriksaan rutin yang harus dijalani oleh peserta

2.2.4. Langkah-Langkah Pelaksanaan

Sebelum melaksanakan PROLANIS, ada beberapa langkah yang harus
dilakukan sebelum aktivitas PROLANIS itu sendiri:
1. Melakukan identifikasi data peserta sasaran berdasarkan:
a. Hasil Skrining Riwayat Kesehatan dan atau
b. Hasil Diagnosa DM dan HT (pada Faskes Tingkat Pertama maupun RS)
2. Menentukan target sasaran
3. Melakukan pemetaan Faskes Dokter Keluarga/ Puskesmas berdasarkan
distribusi target sasaran peserta

8
4. Menyelenggarakan sosialisasi Prolanis kepada Faskes Pengelola
5. Melakukan pemetaan jejaring Faskes Pengelola (Apotek, Laboratorium)
6. Permintaan pernyataan kesediaan jejaring Faskes untuk melayani peserta
PROLANIS
7. Melakukan sosialisasi PROLANIS kepada peserta (instansi, pertemuan
kelompok pasien kronis di RS, dan lain-lain)
8. Penawaran kesediaan terhadap peserta penyandang Diabetes Melitus Tipe 2 dan
Hipertensi untuk bergabung dalam PROLANIS
9. Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian data diagnosa dengan form kesediaan
yang diberikan oleh calon peserta Prolanis
10. Mendistribusikan buku pemantauan status kesehatan kepada peserta terdaftar
11. Melakukan rekapitulasi data peserta terdaftar
12. Melakukan entri data peserta dan pemberian flag peserta PROLANIS
13. Melakukan distribusi data peserta Prolanis sesuai Faskes Pengelola
14. Bersama dengan Faskes melakukan rekapitulasi data pemeriksaan status
kesehatan peserta, meliputi pemeriksaan GDP, GDPP, Tekanan Darah, IMT,
HbA1C. Bagi peserta yang belum pernah dilakukan pemeriksaan, harus segera
dilakukan pemeriksaan
15. Melakukan rekapitulasi data hasil pencatatan status kesehatan awal peserta per
Faskes Pengelola (data merupakan luaran Aplikasi P-Care)
16. Melakukan Monitoring aktifitas PROLANIS pada masing-masing Faskes
Pengelola:
a. Menerima laporan aktifitas PROLANIS dari Faskes Pengelola
b. Menganalisa data
17. Menyusun umpan balik kinerja Faskes PROLANIS
18. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/ Kantor Pusat

9
 Setelah semua persiapan pelaksanaan PROLANIS sudah dipenuhi,
Aktivitas PROLANIS dapat dilakukan. Adapun aktivitas PROLANIS dijalankan
sebagai berikut :
1. Konsultasi Medis Peserta Prolanis : jadwal konsultasi disepakati bersama antara
peserta dengan Faskes Pengelola

2. Edukasi Kelompok Peserta Prolanis

Definisi : Edukasi Klub Risti (Klub Prolanis) adalah kegiatan untuk meningkatkan
pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah
timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta
PROLANIS
Sasaran : Terbentuknya kelompok peserta (Klub) PROLANIS minimal 1 Faskes
Pengelola 1 Klub. Pengelompokan diutamakan berdasarkan kondisi kesehatan
Peserta dan kebutuhan edukasi.
Langkah - langkah:
a. Mendorong Faskes Pengelola melakukan identifikasi peserta terdaftar sesuai
tingkat severitas penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi yang disandang
b.Memfasilitasi koordinasi antara Faskes Pengelola dengan Organisasi
Profesi/Dokter Spesialis diwilayahnya
c. Memfasilitasi penyusunan kepengurusan dalam Klub
d. Memfasilitasi penyusunan kriteria Duta PROLANIS yang berasal dari peserta.
Duta PROLANIS bertindak sebagai motivator dalam kelompok Prolanis
(membantu Faskes Pengelola melakukan proses edukasi bagi anggota Klub)
e. Memfasilitasi penyusunan jadwal dan rencana aktifitas Klub minimal 3 bulan
pertama
f. Melakukan Monitoring aktifitas edukasi pada masing-masing Faskes Pengelola:
1) Menerima laporan aktifitas edukasi dari Faskes Pengelola
2) Menganalisis data
g. Menyusun umpan balik kinerja Faskes PROLANIS
h. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/Kantor Pusat dengan
tembusan kepada Organisasi Profesi terkait diwilayahnya

10
 11

3. Reminder melalui SMS Gateway

Definisi : Reminder adalah kegiatan untuk memotivasi peserta untuk melakukan
kunjungan rutin kepada Faskes Pengelola melalui pengingatan jadwal konsultasi
ke Faskes Pengelola tersebut
Sasaran : Tersampaikannya reminder jadwal konsultasi peserta ke masing-masing
Faskes Pengelola
Langkah – langkah:
a. Melakukan rekapitulasi nomor Handphone peserta PROLANIS/Keluarga
peserta per masing-masing Faskes Pengelola
b. Entri data nomor handphone kedalam aplikasi SMS Gateway
c. Melakukan rekapitulasi data kunjungan per peserta per Faskes Pengelola
d. Entri data jadwal kunjungan per peserta per Faskes Pengelola
e. Melakukan monitoring aktifitas reminder (melakukan rekapitulasi jumlah
peserta yang telah mendapat reminder)
f. Melakukan analisa data berdasarkan jumlah peserta yang mendapat reminder
dengan jumlah kunjungan
g. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/Kantor Pusat

4. Home Visit
Definisi : Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta
PROLANIS untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan
bagi peserta PROLANIS dan keluarga
Sasaran:
Peserta PROLANIS dengan kriteria :
a. Peserta baru terdaftar
b. Peserta tidak hadir terapi di Dokter Praktek Perorangan/Klinik/Puskesmas 3
bulan berturut-turut
c. Peserta dengan GDP/GDPP di bawah standar 3 bulan berturut-turut (PPDM)
d. Peserta dengan Tekanan Darah tidak terkontrol 3 bulan berturut-turut (PPHT)
e. Peserta pasca opname

11
Langkah – langkah:
a. Melakukan identifikasi sasaran peserta yang perlu dilakukan Home Visit
b. Memfasilitasi Faskes Pengelola untuk menetapkan waktu kunjungan
c. Bila diperlukan, dilakukan pendampingan pelaksanaan Home Visit
d. Melakukan administrasi Home Visit kepada Faskes Pengelola dengan berkas
sebagai berikut:
1) Formulir Home Visit yang mendapat tanda tangan Peserta/Keluarga peserta
yang dikunjungi
2) Lembar tindak lanjut dari Home Visit/lembar anjuran Faskes Pengelola
e. Melakukan monitoring aktifitas Home Visit (melakukan rekapitulasi jumlah
peserta yang telah mendapat Home Visit)
f. Melakukan analisa data berdasarkan jumlah peserta yang mendapat Home Visit
dengan jumlah peningkatan angka kunjungan dan status kesehatan peserta
g. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/Kantor Pusat

2.3. Kapitasi dalam BPJS Kesehatan

Kapitasi berasal dari kata kapita yang berarti kepala atau jiwa. Pembayaran
dengan sistem kapitasi adalah sebuah metode pembayaran untuk pelayanan
kesehatan di mana penyedia layanan dibayar dalam jumlah tetap per pasien tanpa
memperhatikan jumlah atau sifat layanan yang sebenarnya diberikan. Hal ini
dipertegas dengan Pasal 1 angka (6) Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014
yang menyatakan bahwa dana kapitasi merupakan besaran pembayaran per-bulan
yang dibayar dimuka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
(Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2014)
Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem
Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut, yaitu
dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan
satuan biaya (unit cost) tertentu.

12
 13

Yang dimaksud dengan Lembaga diatas adalah Badan Penyelenggara

JPKM (Bapel). Sedangkan yang dimaksud dengan Satuan Biaya (Unit Cost)
adalah harga rata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya
Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk
diberlakukan dalam jangka waktu tertentu.
Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah
akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan
biaya satuan. Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi
pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan
serta biaya satuan pelayanan.
Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost (Budiarto & Kristiana, 2015)
Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada,
umpamanya Susenas, atau dari Dinas Kesehatan setempat.
Angka utilisasi dipengaruhi oleh:
1. Karakteristik Populasi
2. Sifat Sistem Pelayanan
3. Manfaat yang ditawarkan
4. Kebijakan asuransi
Utilisasi adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki sebuah
klinik/praktik. Angkanya dinyatakan dalam persen (prosentase). Utilisasi
merupakan jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah
kunjungan/total populasi x 100%). Utilisasi dapat memberikan gambaran tentang
kualitas pelayanan dan risiko suatu populasi (angka kesakitan). Apabila utilisasi
tinggi berarti menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan
peserta buruk.
Unit Cost adalah biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan rata-rata pada
kurun waktu tertentu. Unit Cost hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan
rapi (sistematis), sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.
Unit cost = Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah kunjungan
untuk pelayanan tersebut.

13
 Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok ditambah
margin) dapat memberikan gambaran tentang efisiensi pelayanan dan risiko biaya
suatu populasi (beban biaya). Angka unit cost yang tinggi menunjukkan
pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak
penyakit degeneratif). Hal ini penting untuk menghitung tarif atau kapitasi dan
untuk mengontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati.
Dalam menentukan tarif dokter pada variabel unit cost diatur dalam
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015
Tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi Dan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada
Pasal 7, Pasal *, Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12 dan Pasal 13. Semua
ketentuan dalam membuat tarif dokter dirangkum di tabel sebagai berikut. (Badan
Penyelenggara Jaminan Kesehatan, 2015)
Tabel 2.1. Ketentuan Membuat Tarif Dokter di FTKP (Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan, 2015)

14
 15

15
 Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan besarnya resiko
gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota
lembaga pendanaan kesehatan tersebut dalam waktu tertentu.
Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:
1. Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan yang umumnya dialami
anggota beserta prevalensi nya.
2. Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi
gangguan kesehatan tersebut beserta tarifnya.

16
 17

3. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta

Dari setiap pelayanan kesehatan, dihitung angka/biaya kapitasi dengan
mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real cost). Jumlah
dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi rata-rata per
peserta per bulan. Secara umum rumus penghitungan kapitasi adalah sebagai
berikut :
Angka kapitasi = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan
= biaya per anggota per bulan (PAPB)
Harus diingat bahwa biaya per kapita tidak sama dengan besaran kapitasi.
Untuk menentukan besaran kapitasi dari biaya per kapita diperlukan analisis lain
misalnya biasa administrasi dan pelaporan yang akan dicakup, tingkat kepesertaan
dan variasi sebaran resiko pada peserta yang dicover PPK.
Contoh penetapan angka utilisasi dan angka kapitasi :
Dari laporan pemanfaatan pelayanan kesehatan di Kecamatan XX tahun yang lalu
(experienced rate) dapat diketahui jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi
kesehatan ke PPK tingkat I sebanyak 12.443 kunjungan. Jumlah peserta 10.000
orang. Biaya dokter dan obat per kunjungan rata-rata Rp. 15.000,- (jasa dokter
Rp.5.000,- dan biaya obat rata-rata Rp. 10.000,-). Maka berdasarkan rumus diatas,
maka angka kapitasi per anggota per bulan (PAPB), adalah sebagai berikut :
PAPB = [( 12433 / Rp. 10.000 ) x Rp. 15.000 ] : 12 bulan = Rp. 1554,12
Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan keluarganya
yang terdaftar sebagai peserta dikalikan dengan besarnya angka kapitasi untuk
jenis pelayanan kesehatan yang diinginkan.
Pembayaran kapitasi = jumlah peserta x angka kapitasi
Contoh perhitungan pembayaran kapitasi :
Jumlah peserta 3000 orang dan biaya kapitasi rawat jalan TK I Rp. 1.569,94
Pembayaran kapitasi lewat jalan TK 1 adalah sebagai berikut
Pembayaran kapitasi = 3000 x Rp. 1.569,94 = Rp. 4.709,820/bulan.

17
 Yang perlu diketahui selanjutnya adalah premi netto. Premi netto adalah
besaran premi yang belum memasukkan unsur biaya administrasi, investasi, dan
keuntungan. Premi netto (dalam setahun) dihitung dengan menambahkan besaran
biaya kapitasi (full atau partial tergantung manfaat yang dijamin) dengan besar
biaya contigency margin (CM), sehingga jika dinyatakan dalam rumus maka
premi netto adalah:
Premi netto = Biaya kapitasi + (CM x biaya kapitasi)
Adapun premi bruto adalah besaran premi yang sudah memasukkan unsur
biaya operasional, serta keuntungan. Perhitungan premi bruto dapat
diformulasikan sebagai berikut:
Premi bruto = Premi netto + Biaya Operasional + Profit
Biaya operasional yang dimaksud disini adalah besar biaya administrasi yang
dibebankan kepada tiap peserta. (Januraga, 2008)

Manfaat sistem Kapitasi :

1. Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan
diberikan
2. Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan
kesehatan, sehingga dapat dilakukan :
 Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota
 Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
 Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif dengan
kuratif-rehabilitatif
 Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu, efektif & efisien
 Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
 Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya
kesehatan masyarakat

18
 19

2.3.1. Hubungan Antara Kapitasi dengan PROLANIS

Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen adalah penyesuaian besaran tarif
kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan
perseorangan yang disepakati berupa komitmen pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan. Pada Peraturan
Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan No Tahun 2015 pada Pasal 31,
indikator pencapaian dalam komitmen pelayanan yang dilakukan FKTP meliputi:
 Angka Kontak (AK)
 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS); dan
 Rasio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

Rasio Peserta Prolanis berkunjung ke FKTP merupakan jumlah peserta

PROANIS yang rutin berkunjung ke FKTP dibandingkan dengan jumlah Peserta
Prolanis terdaftar di FKTP dikali 100, formulasi dapat disusun sebagai berikut:
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝑃𝑟𝑜𝑙𝑎𝑛𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑟𝑢𝑡𝑖𝑛 𝑏𝑒𝑟𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔
RPPB = × 100
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝑃𝑟𝑜𝑙𝑎𝑛𝑖𝑠 𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑓𝑡𝑎𝑟 𝑑𝑖 𝐹𝐾𝑇𝑃
Target pemenuhan RPPB dikategorikan sebagai “zona aman” paling
sedikit sebesar 50% dan “zona prestasi” paling sedikit sebesar 90%. Dengan
adanya RPPB ini, kita dapat mengetahui pemanfaatan FKTP oleh peserta Prolanis
dan kesinambungan FKTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan Peserta
Prolanis.
Dalam menentukan Pembayaran Kapitasi berbasis Pemenuhan Komitmen
tidak hanya cukup dengan variabel RPPB, tetapi dengan kedua variabel lainnya
yaitu AK dan RRNS. Tabel di bawah ini menjelaskan implementasi Pembayaran
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen dari ketiga variabel tersebut.

19
Tabel 2.2. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen

20
 21

BAB 3
PEMBAHASAN

PROLANIS DI UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Hasil pencapaian program Prolanis UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
Pada tahun 2018 jumlah penduduk di wilayah kerja upt
puskesmas puruk cahu seberang sebanyak 7.873 jiwa dan jumlah
tersebut di perkirakan 200 orang mempunyai penyakit kronis.
Berdasarkan hasil penjaringan di empat desa sampai dengan bulan
desember 2018 sebanyak 91 orang dengan riwayat penyakit kronis dm
dan hipertensi. Jumlah tersebut diperkirakan akan terus bertambah
seiring penjaringan yang berkesinambungan dan pemberian informasi
kepada masyarakat tentang adanya program prolanis.

Rumusan masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah di uraikan di atas,
rumusan masalah pada program ini sebagai berikut :
1. Penemuan pasien prolanis belum optimal berdasarkan
penyisiran setiap wilayah yang ada di wilayah kerja upt
puskesmas puruk cahu seberang.
2. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang program penyakit
kronis
3. Penderita penyakit kronis belum semuanya mengetahui adanya
program prolanis

2.3 Penyelesaian Masalah

1. Penjaringan pasien yang berkesinambungan di seluruh
wilayah kerja upt puskesmas puruk cahu seberang.
2. Kerjasama lintas program penemuan pasien prolanis
3. Mengadakan penyuluhan dan pertemuan rutin setiap 3 bulan
4. Pembentukan club –club prolanis di setiap desa.

21
 HASIL KEGIATAN PROLANIS UPT PUSKESMAS
PURUK CAHU SEBERANG

1. Penyuluhan /Edukasi Kelompok Peserta Prolanis, Edukasi klub

Resiko Tinggi (Klub Prolanis)
adalah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan
dalam upaya memulihkan, mencegah penyakit dan meningkatkan status
kesehatan bagi peserta prolanis upt puskesmas puruk cahu seberang.

Penyuluhan pasien PROLANIS dilakukan secara berkala setiap bulan

sekali , dalam Kegiatan ini para peserta mendapatkan informasi tentang
penyakit yang sedang di deritanya .

2. Senam
Kegiatan senam prolanis merupakan suatu program wajib yang
dilaksanakan oleh UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang yang
dilaksanakan setiap minggu kedua dan ke tiga. Kegiatan ini meliputi
senam, penyuluhan kesehatan, serta pemeriksaan kesehatan para lansia di
sekitar wilayah kerja UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) adalah suatu sistem
pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara
terintegrasi yang melibatkan peserta, fasilitas kesehatan dan BPJS
kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta yang
menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal
dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
Setelah senam kegiatan selanjutnya adalah pemeriksaan kesehatan
lansia, pemeriksaan meliputi pengukuran tekanan darah,
pemeriksaan gula darah, pemeriksaan asam urat dan pemeriksaan
kolesterol. selain digunakan untuk melakukan pemantauan kesehatan
lansia dan penderita penyakit kronis lainnya, kegiatan ini sendiri
juga bertujuan untuk meningkatkan peran masyarakat dalam
pencegahan komplikasi penyakit kronik dan untuk meningkatkan

22
 23

kualitas kesehatan masyarakat di dalam wilayah kerja UPT Puskesmas

Puruk Cahu Seberang.

3. Home visite
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang belum melakukan Home visite
peserta Prolanis.

4. Konsultasi Medis Peserta Prolanis : jadwal konsultasi disepakati bersama antara

peserta dengan Faskes Pengelola
5. Edukasi Kelompok Peserta Prolanis
Edukasi di prolanis UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang dilakukan 1 bulan
sekali yang disampaikan oleh dokter atau tenaga medis lainnya.

23
 KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan dalam makalah, maka kesimpulan yang
diperoleh untuk mengurangi biaya pengobatan penyakit kronis tak menular yang
menjadi epidemi skarang, yaitu DM dan hipertensi, BPJS Kesehatan membuat
Program Penanggulangan Penyakit Kronis (PROLANIS) yang berfokus pada
pengobatan promotif dan preventif. Beberapa aktivitas pada PROLANIS adalah
konsultasi penyakit peserta, edukasi medis, reminder SMS gateway, Home Visit,
aktivitas klub dan pemantauan status kesehatan.
Dengan dilaksanakannya PROLANIS secara optimal, dapat memenuhi
salah satu indikator Pemenuhan Komitmen yang bertujuan meningkatkan mutu
fasilitas kesehatan primer. Pencapaian indikator tersebut juga dapat menentukan
besaran kapitasi yang didapat FKTP yang bersangkutan.
Evaluasi hasil pelaksanaan merupakan salah satu fungsi management,untuk
menilai keberhasilan pelaksanaan program pemantauan yang dilaksanakan secara
berkala dan terus menerus.
Untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah dalam melaksanakan kegiatan.
Dari hasil evaluasi yang telah dilaksanakan maka hasil dari program ini masih
belum mencapai target, maka dari itu untuk mencapai keberhasilan target target
tersebut. Diperlukan dukungan dari berbagai belah pihak.

24
Saran
Sebaiknya edukasi dari PROLANIS semakin diperluas mengenai
pentingnya penanganan promotif dan preventif pada penyakit DM dan hipertenis.
Tenaga kesehatan memberikan informasi yang lebih tentang PROLANIS,
sehingga masyarakat menjadi lebih peduli dan berpartisipasi dalam upaya
mendeteksi kemungkinan adanya bibit penyakit kronis seperti DM dan Hipertensi.

1
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan, 2014. Program Pengelolaan
Penyakit Kronis (PROLANIS). In: Panduan Praktis. Jakarta: BPJS Kesehatan.
Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan, 2015. Norma Penetapan Besaran
Kapitasi dan pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Peraturan Badan
Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, 2015. Tata Cara Pendaftaran dan
Pembayaran Iuran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta
Bukan Pekerja. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 1 Tahun 2015.
Budiarto, W. & Kristiana, L., 2015. Pemanfaatan Dana Kapitasi Oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (Fktp) Dalam Penyelenggaraan JKN.
Idris, F., 2014. Pengintegrasian Program Preventif Penyakit Diabetes Melitus
Tipe 2 PT Askes (Persero) ke Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan
(BPJS). J Indon Med Assoc, 64(Fakultas Kedokteraan Universitas Sriwijaya),
pp. 115-121.
Ikatan Dokter Indonesia, 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: s.n.
Januraga, P. P., 2008. Analisis Besaran Biaya Per Kapita dan Premi Jaminan
Kesehatan Jembrana (JKJ) Berdasarkan Biaya Klaim dan Utilisasi Pelayanan
Tahun 2005.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014.
Purnamasari, D., 2014. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. In: Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI, pp. 2323-2327.
Putri, A. E., 2014. Seri Buku Saku-2 BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
s.l.:Friedrich-Ebert-Stiftung.

26
 27

Rini, D. E., 2014. Analisis Partisipasi Tenaga Kesehatan Pelayanan Primer

dalam Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) di Kota Kendari.
Issue Makassar.
Sari, N. M., 2015. Analisis Implementasi Program Pengelolaan Penyakit
Kronis (Prolanis) BPJS Kesehatan pada. Surakarta.

27