PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANGBAHU
Jl. Raya Kembangbahu No. 35 Kode Pos : 62282
Telp. ( 0322 ) 322575,
Email : puskesmaskembangbahu22@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANGBAHU
Nomor : 188/VII/60/SK/Ka.Pusk/2016

TENTANG

PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANGBAHU,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan

dan pelaksanaan pelayanan di UPT Puskesmas
Kembangbahu;
b. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, UPT Pukesmas
sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu
menetapkan cara penulisan dalam rekam medis;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud pada poin a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kembangbahu tentang penulisan lengkap dalam rekam
medis di Puskesmas Kembangbahu;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang panduan
Praktik klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
3. Permenkes No.75/Menkes/SK/2015 tentang Pelayanan
Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KEMBANGBAHU TENTANG PENULISAN LENGKAP
DALAM REKAM MEDIS
Pertama : Menetapkan pengisian rekam medis berdasarkan berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain.
Kedua : Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan
teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai surat keputusan ini ditetapkan
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kembangbahu
Pada tanggal : 1 Juni 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
KEMBANGBAHU

dr.NANANG RAHARDI

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kembangbahu
Nomor :
Tanggal : 1 Juni 2016

PENULISAN DALAM REKAM MEDIS

A. Pengisian rekam medis rawat inap

1 Nama : diisi nama pasien sesuai dengan

2 Nomor rekam medis
3 Nomor registrasi
4 Tanggal lahir
5 Jenis kelamin (sex)
6 Agama
7 Pendidikan
8 Pekerjaan
9 Status perkawinan
10 Peserta Askes/Asuransi lain
11 Anamnesa pasien
12 Lembar pernyataan
13 Formulir persetujuan tindakan
kedokteran
14 Formulir penolakan tindakan
kedokteran
15 Formulir asuhan gizi rawat inap
16 Lembar Perkembangan pasien
17 Lembar perawat bidan
18 Lembar Dokter
19 Lembar laporan perawat/bidan
20 Lembar Observasi pasien
21 Lembar Hasil pemeriksaan :
penunjang
22 Lembar Suhu Nadi pasien : diisi hasil TTV dan tindakan
23 Lembar Pengkajian keperawatan :
24 Lembar resume asuhan :
keperawatan
25 Lembar Resume Medis : diisi oleh dokter tentang keadaan
26 Lembar surat kontrol
ketentuan system penamaan
: diisi nomor rekam medis pasien
: diisi nomor registrasi pasien rawat
inap
: diisi tanggal lahir, bulan, dan tahun
kelahiran pasien
: cukup jelas
: diisi agama pasien
: diisi pendidikan terakhir pasien
: diisi pekerjaan pasien saat ini
: cukup melingkari pada pilihan yang
ada sesuai dengan status pasien
: apabila peserta askes, diisi nomor
KTP, Nomor Askes, apabila peserta
asuransi lain di isi nama asuransi dan
apabila bukan peserta asuransi
dibiarkan saja kosong
: diisi anamnesa awal pasien ketika
datang di IGD
: diisi pernyataan keluarga tentang
persetujuan rawat inap
: diisi pernyataan keluarga tentang
persetujuan tindakan kedokteran
: diisi pernyataan keluarga tentang
penolakan tindakan kedokteran
: diisi status gizi pasien
: diisi SOAP
: diisi SOAP dan jadwal injeksi
: diisi rencana kerja dokter dan
diagnosa pasien
: diisi hasil konsultasi perawat/bidan
: diisi hasil TTV, terapi cairan dan obat
yang telah diberikan
Lembar Hasil pemeriksaan penunjang
keperawatan
diisi anamnesa pasien
diisi oleh perawat tentang keadaan
pasien selama masa perawatan
pasien selama masa perawatan
: diisi tentang surat kontrol pasca rawat
inap
B. Pengisian rekam medis rawat jalan

1 Nama pasien
2 Nomor rekam medis
3 Tempat tanggal lahir
4 Jenis kelamin
5 Pekerjaan
6 Status perkawinan
7 Alamat
8 Agama
9 Nama ayah
10 Nama ibu

Ditetapkan di : Kembangbahu
Pada tanggal : 1 Juni 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
KEMBANGBAHU

dr.NANANG RAHARDI