DAFTAR TILIK EPISIOTOMI

JENIS TINDAKAN : EPISIOTOMI

WAKTU :
HARI/TANGGAL :
NAMA MAHASISWA :
NPM :

PENILAIAN

Penilaian setiap langkah kerja dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Gagal : Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau diabaikan.
Perlu perbaikan : Langkah dikerjakan benar tetapi sebagian besar dengan
bimbingan dosen/pelatih, langkah dikerjakan tidak berurutan.
mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang
tepat dan/atau dosen/pelatih perlu membantu/mengingatkan hal-
hal kecil yang tidak terlalu berarti.
Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan
PETUNJUK

0. Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan

1. Langkah dikerjakan benar tetapi sebagian besar dengan bimbingan dosen/pelatih, langkah
dikerjakan tidak berurutan.
2. Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan pelatih perlu
membantu hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti
3. Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai
dengan urutan
NILAI
LANGKAH TUGAS GAMBAR
0 1 23
 1. Melakukan informed concent
Jelaskan pada ibu tentang apa yang akan
dilakukan
Mintalah persetujuan ibu sebelum
melakukan tindakan.
Bantulah agar ibu merasa tenang
Kita harus menghargai hak klien

2. Menyiapkan alat secara berurutan

(ergonomis), dan mudah dijangkau, serta
pastikan alat dalam keadaan siap untuk di
pakai.
Sarung tangan, Spuit 10 ml, idokain 1 %,
Gunting episiotomy, Kasa steril, tempat
sampah,
Tempat tidur, Panthoom panggul, Trolly
dan alas.
Sabun untuk cuci tangan, handuk dan
skort

3. Mengenakan pakaian pelindung atau

celemek plastik
4. Mencuci tangan dengan menggunakan
tehnik yang efektif (tehnik 6 langkah)

5. Menggunakan sarung tangan steril

Hati-hati pilih sarung tangan yang tidak
bocor.
Pilih yang tidak robek.
Sebaiknya gunakan sarung tangan sekali
pakai.

6. Melakukan anestesi dengan cara :

Letakkan 2 jari (telunjuk dan jari tengah)
diantara kepala janin dan perineum.
Tusukkan jarum tepat dibawah kulit
perineum pada daerah komisura posterior
(fourchette) yaitu bagian sudut bawah
vulva.
 Arahkan jarum dengan membuat sudut
450 sebelah kiri (atau kanan) garis tengan
perineum.
Lakukan aspirasi untuk memastikan
bahwa ujung jarum tidak memasuki
pembuluh darah.
Sambil menarik mundur jarum suntik,
infiltrasikan 5 – 10 ml lidokain 1 %.
7. Menunggu 1-2 menit agar obat anastesi
bekerja maksimal sebelum episiotomi
dilakukan,
Nilai konsistensi dari perineum.
Perineum menipis puncak 3-4 cm.
Kepala bayi sudah terlihat.

8. Pegang gunting episiotomy yang tajam

dengan satu tangan.

9. Tindakan episiotomi dilakukan dengan

memasukkan 2 jari (telunjuk dan jari
tengah) kedalam vagina diantara kepala
bayi dan perenium searah dengan rencana
sayatan.
10. Tunggu fase acme ( puncak his)
kemudian selipkan gunting dalam
keadaan terbuka diantara jari telunjuk dan
jari tengah.

11. Gunting perenium dimulai dari fourchette

(komisura posterior) 45 0 kearah medio,
medio lateral,lateral (sesuai arah yang
diinginkan) 3-4 cm. Menggunting
perineum dengan baik dan benar (tidak
menggunting jaringan sedikit-sedikit)

12. Bereskan alat-alat :

Buang sampah pada tempatnya,
Rendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5
% selama 10 menit
13. Cuci sarung tangan dalam larutan klorin
0,5 %
Lap skor
Buka sarung tangan dalam keadaan
terbalik,
Rendam dalam larutan klorin.

14. Cuci tangan dan keringkan.

PENILAIAN

Penilaian dilakukan pada mahasiswa bersifat obyektif:

mahasiswa akan melakukan tindakan Episiotomi menggunakan phantom secara mandiri
sesuai dengan langkah-langkah,
Dosen akan mencocokkan dengan menggunakan daftar tilik agar dapat mengetahui
kompetensi yang benar-benar dikuasai oleh mahasiswa.

Jumlah nilai
X 100
Jumlah item yang dinilai

Kriteria keberhasilan siawa adalah mampu melakukan teknik episiotomi sesuai dengan urutan
langkah kerja pada check list berdasarkan standar :
80 % - 100 % : Mahir
76 % - 79 % : Mampu
60% - 75 % : Perlu perbaikan
≤ 60 % : Gagal
 Nilai Batas Lulus (NBL) = 68 (2,75)

Nilai Mentah
Nilai Mutu Lambang
0 – 40
0 E
41 – 45
1 D
2
56 – 70 C

71 – 85 3
B
86 - 100 4
A