Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA KENDARI Nama pasien:_________________

No. RM : __________________
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WUA-WUA Tgl Lahir : __________________
Jl. Anawai, Kel. Anawai, Kec. Wua-Wua, Email: puskesmaswua.wua@gmail.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA)


Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai