No. RM : __________________
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WUA-WUA Tgl Lahir : __________________
Jl. Anawai, Kel. Anawai, Kec. Wua-Wua, Email: puskesmaswua.wua@gmail.com
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap