Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAJAH 1
Jalan Raya Gajah no 08. Tyelp ( 0291 ) 685957 Kode Pos 59581

LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA


( Untuk Bands Resiko BIRU / HIJAU )
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi/ akar masalah insiden:

Rekomendasi Penangung jawab Tanggal

Tindakan yang dilakukan Penangung jawab Tanggal

Penanggung jawab unit


Nama :..Tanggal mulai Investigasi
:.
Tanda tangan :. Tanggal selesai Investigasi
:.

Manajemen Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :


Resiko Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA ? TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Anda mungkin juga menyukai