PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LOJEJER
Alamat : Jl. Teuku Umar No. 02. Telp. (0336) 723614
JEMBER
Kode Pos 68162

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU/HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab Tanggal :

Kepala Unit
Nama :………………………………. Tanggal mulai investigasi :……………….

Tanda Tangan :………………………….. Tanggal selesai investigasi :…………….

Manajemen Investigasi Lengkap : …….YA/TIDAK Tanggal :…………

Risiko Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah