PRAKTIK MANDIRI BIDAN

INDAH SRIWAHYUNI, AMd.Keb

NO SIPB : 073/DPMPTSP/SIPB/III/2019
Jl. Lintas Timur KP 01 RT 01 RW 01 Desa Bumi Agung
Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan, Kode Pos 30657 HP : 0812 7142 4748

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : ……/PMB/…../……..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama …….hari, terhitung mulai dari
Tanggal ………………………… s/d …………………………

Harap yang berkepentingan memaklumi. Terima kasih.

Bumi Agung, ……/……/20……

Pemeriksa

INDAH SRIWAHYUNI, AMd.KEB