KABUPATEN BANTAENG
PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI
SIPP Nomor: 503/13-01/SIPP/DPMPTSP/III/2020
Jl. Bete-bete, No.1 Kelurahan Letta, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten Bantaeng
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku perawat pemeriksa pada Praktik Keperawatan
Mandiri, menerangkan bahwa:
Nama : .............................
Umur :.............................
Pekerjaan :.............................
Alamat :.............................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan dinyatakan menderita sakit dan
membutuhkan istirahat selama 3 (tiga) hari, mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022 sampai dengan
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022.
Demikian Surat Keterangan Istirahat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantaeng, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022
Pemeriksa
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku perawat pemeriksa pada Praktik Keperawatan
Mandiri, menerangkan bahwa:
Nama : .............................
Umur :.............................
Pekerjaan :.............................
Alamat :.............................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan dinyatakan menderita sakit dan
membutuhkan istirahat selama 3 (tiga) hari, mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022 sampai dengan
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022.
Demikian Surat Keterangan Istirahat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantaeng, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022
Pemeriksa