DEWAN PENGURUS CABANG

KABUPATEN BANDUNG
PAGURON PENCAK SILAT
GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA
KYAI HAJI ADJI DJAENUDIN
NOMOR AHU-0009853.AH.01.07.TAHUN 2021
Jl. Raya Laswi No. 81 Cimaranggi RT. 02 RW. 02 Desa Padamulya
Kec. Majalaya Kab. Bandung 40383 e-mail : tofikhidayat.ap99@gmail.com No. HP. 0821 1744 4599

Hal. : Permohonan Penangguhan Pembayaran

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIAN MARDIANA.............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 23-04-1981......................................................................
No. KTP/SIM : 3204362103800002...............................................................................
Alamat : Jl. Sukamenak Gg. Sudirja No. 200 RT 004/002 Kel. Sukamenak
KEC. Margahayu Kab. Bandung

Disebut Sebagai Pihak ke 1

Nama : Tofik Hidayat

Jabatan : Komandan Garda
Tlp. : 0821 1744 4599
Alamat : Kp. Bojong Kaliki No. 99 RT./ 05 RW. 07 Desa Bojong Kec. Majalaya

Disebut Sebagai Pihak ke 2

Dengan ini Pihak ke 1 telah menguasakan kepada kami untuk mengurus segala sesuatu yang berhubungan
dengan angsuran atau kedritan kepada pihak Bank (Leashing) yaitu sebuah kendaraan roda dua , untuk
memohon penangguhan pembayaran selama 3 bulan (berlaku sejak surat permohonan ini dicetak) dengan
spesipikasi sebagai berikut

1. Atas nama : Rian Mardiana.......................................................................................

2. Bank/Leashing : FIF Finance........................................................
3. No. Kontrak : 020723414063......................................................................................
4. No. Polisi : D 5261 ZFL ........................................... .................................................
5. No. Mesin : G3L8E-1775091......................................... .................................................
6. No. Rangka : MH3SG5670PJ365988
7. Merk/Type : YAMAHA B6H-F A/T......................................................................
8. Warna : HITAM..................................................................................................
9. Tahun : 2023.......................................................................................................

Dikarenakan Pihak ke 1 sedang mengalami kesulitan ekonomi maka dari itu Pihak ke 2 menerima Kuasa
dengan alasan memperjuangkan hak konsumen sesuai dengan UU no. 8 Tahun 1999.

Demikian surat Permohonan ini dibuat dan di tanda tangani bersama tanpa ada unsur keterpaksaan dari Pihak
manapun dan dalam keadaan sadar. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 15 September 2023

Pihak ke – 1
Pihak ke – 2
Komandan Garda DPC

TOFIK HIDAYAT
RIAN MARDIANA
 DEWAN PENGURUS CABANG
KABUPATEN BANDUNG
PAGURON PENCAK SILAT
GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA
KYAI HAJI ADJI DJAENUDIN
NOMOR AHU-0009853.AH.01.07.TAHUN 2021
Jl. Raya Laswi No. 81 Cimaranggi RT. 02 RW. 02 Desa Padamulya
Kec. Majalaya Kab. Bandung 40383 e-mail : tofikhidayat.ap99@gmail.com No. HP. 0821 1744 4599

Hal. : Permohonan Penangguhan Pembayaran

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIAN MARDIANA.............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 23-04-1981......................................................................
No. KTP/SIM : 3204362103800002...............................................................................
Alamat : Jl. Sukamenak Gg. Sudirja No. 200 RT 004/002 Kel. Sukamenak
KEC. Margahayu Kab. Bandung

Disebut Sebagai Pihak ke 1

Nama : Tofik Hidayat

Jabatan : Komandan Garda
Tlp. : 0821 1744 4599
Alamat : Kp. Bojong Kaliki No. 99 RT./ 05 RW. 07 Desa Bojong Kec. Majalaya

Disebut Sebagai Pihak ke 2

Dengan ini Pihak ke 1 telah menguasakan kepada kami untuk mengurus segala sesuatu yang berhubungan
dengan angsuran atau kedritan kepada pihak Bank (Leashing) yaitu sebuah kendaraan roda dua , untuk
memohon penangguhan pembayaran selama 3 bulan (berlaku sejak surat permohonan ini dicetak) dengan
spesipikasi sebagai berikut

1. Atas nama : Rian Mardiana.......................................................................................

2. Bank/Leashing : Otto Finance........................................................
3. No. Kontrak : 31900043912......................................................................................
4. No. Polisi : D 3555 ZFL ........................................... .................................................
5. No. Mesin : JM81E2613254......................................... .................................................
6. No. Rangka : MH1JM8121PK609419
7. Merk/Type : HONDA H1B02N41L0 A/T......................................................................
8. Warna : MERAH HITAM..................................................................................
9. Tahun : 2023.......................................................................................................

Dikarenakan Pihak ke 1 sedang mengalami kesulitan ekonomi maka dari itu Pihak ke 2 menerima Kuasa
dengan alasan memperjuangkan hak konsumen sesuai dengan UU no. 8 Tahun 1999.

Demikian surat Permohonan ini dibuat dan di tanda tangani bersama tanpa ada unsur keterpaksaan dari Pihak
manapun dan dalam keadaan sadar. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 15 September 2023

Pihak ke – 1
Pihak ke – 2
Komandan Garda DPC

TOFIK HIDAYAT
RIAN MARDIANA
 DEWAN PENGURUS CABANG
KABUPATEN BANDUNG
PAGURON PENCAK SILAT
GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA
KYAI HAJI ADJI DJAENUDIN
NOMOR AHU-0009853.AH.01.07.TAHUN 2021
Jl. Raya Laswi No. 81 Cimaranggi RT. 02 RW. 02 Desa Padamulya
Kec. Majalaya Kab. Bandung 40383 e-mail : tofikhidayat.ap99@gmail.com No. HP. 0821 1744 4599

Hal. : Permohonan Penangguhan Pembayaran

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIAN MARDIANA.............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 23-04-1981......................................................................
No. KTP/SIM : 3204362103800002...............................................................................
Alamat : Jl. Sukamenak Gg. Sudirja No. 200 RT 004/002 Kel. Sukamenak
KEC. Margahayu Kab. Bandung

Disebut Sebagai Pihak ke 1

Nama : Tofik Hidayat

Jabatan : Komandan Garda
Tlp. : 0821 1744 4599
Alamat : Kp. Bojong Kaliki No. 99 RT./ 05 RW. 07 Desa Bojong Kec. Majalaya

Disebut Sebagai Pihak ke 2

Dengan ini Pihak ke 1 telah menguasakan kepada kami untuk mengurus segala sesuatu yang berhubungan
dengan angsuran atau kedritan kepada pihak Bank (Leashing) yaitu sebuah kendaraan roda dua , untuk
memohon penangguhan pembayaran selama 3 bulan (berlaku sejak surat permohonan ini dicetak) dengan
spesipikasi sebagai berikut

1. Atas nama : Rian Mardiana.......................................................................................

2. Bank/Leashing : Otto Finance........................................................
3. No. Kontrak : 200532304806......................................................................................
4. No. Polisi : D 5142 ZFL ........................................... .................................................
5. No. Mesin : KF01E1450664......................................... .................................................
6. No. Rangka : MH1KF0113PK450653
7. Merk/Type : honda X1H02N32L1 A/T......................................................................
8. Warna : HITAM..................................................................................................
9. Tahun : 2023.......................................................................................................

Dikarenakan Pihak ke 1 sedang mengalami kesulitan ekonomi maka dari itu Pihak ke 2 menerima Kuasa
dengan alasan memperjuangkan hak konsumen sesuai dengan UU no. 8 Tahun 1999.

Demikian surat Permohonan ini dibuat dan di tanda tangani bersama tanpa ada unsur keterpaksaan dari Pihak
manapun dan dalam keadaan sadar. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 15 September 2023

Pihak ke – 1
Pihak ke – 2
Komandan Garda DPC

TOFIK HIDAYAT
RIAN MARDIANA