2. NO. TES : S2230010110008357 3. NIK : 3517090112030002 4. NO. KK : 3517092002070242 5. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN* 6. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : JOMBANG, 01 DESEMBER 2003 7. ALAMAT : DUSUN BANJARKEREP, RT/ RW 001/005 : DESA BANJARDOWO, KECAMATAN JOMBANG KABUPATEN JOMBANG KODE POS 61419 NO. HP 082228951859 8. AGAMA : ISLAM 9. SUKU : JAWA 10. ASAL PENDAFTARAN a. KABUPATEN/KOTA* : JOMBANG b. PROVINSI : JAWA TIMUR 11. PENDIDIKAN a. SD : 2016 DI SDIT AR-RUHUL JADID JOMBANG b. SMP : 2019 DI SMPIT AR-RUHUL JADID JOMBANG c. SMA : 2022 DI MAN INSAN CENDEKIA PASURUAN d. KURSUS/PELATIHAN/BIMTEK* : ................................................................................................................... (yang pernah diikuti) ................................................................................................................... 12. DATA FISIK a. BERAT BADAN : 62 TINGGI BADAN 166 b. WARNA MATA : HITAM WARNA RAMBUT HITAM c. GOLONGAN DARAH : B d. CIRI-CIRI KHUSUS : ................................................................................................................... 13. KEAHLIAN KHUSUS/PRESTASI : 1. LOMBA MHQ 5 JUZ 2. ............................................................................................................... 3. ............................................................................................................... 14. ANAK : ANAK KE 3 DARI 3 BERSAUDARA 15. IDENTITAS ORANG TUA/WALI a. NAMA AYAH/WALI* : ARIFIN b. PEKERJAAN : PNS c. JABATAN : HAKIM TINGGI d. ALAMAT KANTOR : JL. MT. HARYONO No. 24, SAMARINDA, KALIMANTAN TIMUR E. ALAMAT RUMAH : DUSUN BANJARKEREP, RT/ RW 001/005 : DESA BANJARDOWO, KECAMATAN JOMBANG KABUPATEN JOMBANG KODE POS 61419 NO. HP 081332581262 f. NAMA IBU : NUR HIDAYAH DWI RAHMAWATI g. PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA h. JABATAN : ................................................................................................................... i. ALAMAT KANTOR : ................................................................................................................... j. ALAMAT RUMAH : DUSUN BANJARKEREP, RT/RW 001/005 DESA BANJARDOWO, KECAMATAN JOMBANG KABUPATEN JOMBANG KODE POS 61419 NO. HP 085334946330
16. PENGHASILAN ORANG TUA** : A. 2 s.d. 3 Juta B. 3 s.d. 5 Juta