KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA  JURUSAN
DAERAH JAWA TIMUR TARUNA AKPOL
PANBANRIM NGANJUK BINTARA PTU
BAKOMSUS ...............
TAMTAMA BRIMOB
TAMTAMA POLAIR

SURAT PENDAFTARAN ULANG

Nomor : / / /NGANJUK

1. Nama Calon : WAHYU DWI IRFANDO

2. Tinggi / Berat Badan : .................Cm / .................kg (DIISI OLEH PETUGAS)

3. Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
4. Tempat / tangggal lahir : NGANJUK, 18 MARET 2002
5. Agama : ISLAM
6. Suku : JAWA
7. Status : Nikah / Belum pernah nikah *)
8. Alamat lengkap (kode pos) : DS. GEMPOL, KEC. REJOSO, KAB. NGANJUK / 64453

9. Nomor telp / hp : 081333669767

10. Pekerjaan : PELAJAR/BELUM BEKERJA
11. Pendidikan umum : SLTA / SEDERAJAT
a. Sekolah dasar
1) Nama : SDN GEMPOL
2) Kota : NGANJUK
3) Provinsi : JAWA TIMUR
4) Tahun lulus : 2014
5) NEM : 256,5 Rata-rata : 86
b. Sekolah menengah pertama
1) Nama: SMPN 7 NGANJUK
2) Kota : NGANJUK
3) Provinsi : JAWA TIMUR
4) Tahun lulus : 2017
5) NEM : 189 Rata-rata : 47
c. Sekolah menengah atas
1) Nama : SMK KESEHATAN ADITAPA MADIUN
2) Kota : MADIUN
3) Provinsi : JAWA TIMUR
4) Tahun lulus : 2020
5) NEM : ..............................................Rata-rata.........................
12. Perguruan tinggi
a. Nama : ..................................................................................
b. IPK : ..................................................................................
c. Progam pendidikan : ..................................................................................
d. Jurusan : ..................................................................................
e. Akreditasi : ..................................................................................

13. Orang tua laki-laki

a. Nama : SUPARJI
b. Kelompok kerja : WIRASWASTA
c. Gol. Kerja : PERANGKAT DESA
d. Jabatan : -
e. Nama kantor : -
f. Alamat lengkap : DS. GEMPOL, KEC. REJOSO, KAB. NGANJUK RT. 007
RW. 004 / 64453

g. Nomor telp / hp : +62 813-1957-6905

14. Orang tua perempuan

a. Nama : GAMIATI
b. Kelompok kerja : IBU RUMAH TANGGA
c. Gol. Kerja : IBU RUMAH TANGGA
d. Jabatan : -
e. Nama kantor : -
f. Alamat lengkap : DS. GEMPOL, KEC. REJOSO, KAB. NGANJUK RT. 007
RW 004 / 64453
g. Nomor telp / hp : +62 813-1957-6905

15. Wali
a. Nama : -
b. Kelompok kerja : -
c. Gol. Kerja : -
d. Jabatan : -
e. Nama kantor : -
f. Alamat lengkap : -
g. Nomor telp / hp : -

16. Pernah mengikuti yang ke : BARU PERTAMA KALI

Tahun..............................Sampai tingkat............................
Tahun..............................Sampai tingkat............................

Nganjuk, 09 APRIL 2022

a.n. KETUA PANBANRIM
Tanda tangan calon PENDAFTARAN ULANG

FOTO 4X6

WAHYU DWI IRFANDO TRUBUS

IPTU NRP 68080669
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
PANBANRIM NGANJUK
 JURUSAN
TARUNA AKPOL
BINTARA PTU
BAKOMSUS ...............
TAMTAMA BRIMOB
TAMTAMA POLAIR
NO. UJIAN DAERAH : 39/ ( P / W ) /..............
NO. UJIAN PUSAT : .........................
HASIL RIKMIN : MS / TMS

PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

I. IDENTITAS CALON
1. NAMA LENGKAP : WAHYU DWI IRFANDO
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : NGANJUK, 18 MARET 2002
3. TINGGI / BERAT BADAN : 171/ 59
4. AGAMA : ISLAM
5. SUKU BANGSA : JAWA
6. PENDIDIKAN TERAKHIR : SMK
7. PROGAM / JURUSAN : TEKNOLOGI LABOROTORIUN MEDIK
8. UNIVERSITAS ASAL : -
9. ALAMAT LENGKAP : DS. GEMPOL, KEC. REJOSO, KAB.
NGANJUK RT. 007 RW 004 / 64453

10. NO. TELP YANG BISA DIHUBUNGI : 081333669767

11. ORANG TUA / (AYAH ATAU IBU) / WALI
a. NAMA : SUPARJI
b. AGAMA : ISLAM
c. PEKERJAAN : PERANGKAT DESA
d. ALAMAT : DS. GEMPOL, KEC. REJOSO, KAB.
NGANJUK RT. 007 RW. 004

Nganjuk, 09 April 2022

Yang membuat

WAHYU DWI IRFANDO