11:23:49 WIB

FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS DIRI
1. NAMA : Zando Hariadi
2. JENIS KELAMIN : pria
3. TEMPAT/TGL LAHIR : Batu hampar, 2002-10-04
4. ALAMAT : SUNGAI BALANTIAK KEC.AKABILURU KAB.LIMAPULUH KOTA
5. EMAIL : zandohariadi@gmail.com
6. TELEPON : 085368981800
7. ASAL SEKOLAH : SMK NEGERI 2 PAYAKUMBUH
8. JURUSAN : Teknik Kendaraan Ringan,
9. NILAI RATA-RATA RAPOR (2 SEMESTER AKHIR) : 79
10. NILAI RATA-RATA MATEMATIKA RAPOR (2 SEMESTER AKHIR) : 78
11. NO KTP : 1307130410020002
12. HOBBY : Sepak bola
13. SAUDARA KANDUNG : 4
14. ANAK KE- : 3
15. USIA SAUDARA TERKECIL : 12 Tahun
16. METODE BELAJAR : Baik
Saya aktif mengikuti pembelajaran di sekolah,mematuhi
peraturan yg ada di sekolah,mengikuti semua prosedur
pembelajaran.
17. BERSEDIA OJT DI LUAR LOKASI : yes
18. BERSEDIA MENDAPAT SANKSI JIKA MELANGGAR : yes
19. PROGRAM SEKOLAH YANG DIMINATI : Mekanik
20. Lokasi Kampus : SMKN 2 PAYAKUMBUH - UT SCHOO
21. MOTIVASI ANDA UNTUK MENGIKUTI PROGRAM SEKOLAH MEKANIK/OPERATOR :
Motivasi saya mengikuti program utschool adalah ingin mengikuti jejak karir kakak saya di utschool
pekanbaru, berkat utschool sekarang kakak saya sukses bekerja di PT.KPP site indexim
 INFORMASI KESEHATAN

22. PERNAH MENGALAMI SAKIT SERIUS HINGGA DIRAWAT : no

23. BILA PERNAH JELASKAN :
:
24. TINGGI BADAN : 173 Cm
25. BERAT BADAN : 55 Kg
26. MENGGUNAKAN KACAMATA : no
27. BUTA WARNA : no
28. KONTAK PENTING : SUNGAI BALANTIAK KEC.AKABILURU
KAB.LIMAPULUH KOTA 0822-8526-0458
29. BERSEDIA UNTUK DIPINDAHKAN PROGRAM : yes

Informasi diatas saya berikan dengan sejujur-jujurnya, dikemudian hari diperoleh informasi yang tidak
benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya di depan hukum.

NOTE : Yang harus dibawa pada saat tes seleksi :

1. Membawa print out formulir pendaftaran/ Formulir keterangan lulus seleksi administrasi
2. Membawa fotocopy KK dan KTP
3. Membawa pensil 2B
4. Berpakaian rapih dan sopan

.........................., 04-Oct-2022
Pemohon

(............................................)
Nama Jelas & Tandatangan