FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS DIRI
1. NAMA : FAJAR PAMADI
2. JENIS KELAMIN : pria
3. TEMPAT/TGL LAHIR : JEMBER, 2002-03-01
4. ALAMAT : RT. 003 RW. 021 DUSUN TUTUL DESA TEGALSARI AMBULU KAB
JEMBER
5. EMAIL : pamadifajar246@gmail.com
6. TELEPON : 085745869733
7. ASAL SEKOLAH : SMK 3 PANCASILA AMBULU
8. JURUSAN : Teknik Kendaraan Ringan,
9. NILAI RATA-RATA RAPOR (2 SEMESTER AKHIR) : 78
10. NILAI RATA-RATA MATEMATIKA RAPOR (2 SEMESTER AKHIR) : 81
11. NO KTP : 3509120103020006
12. HOBBY : Sepakbola
13. SAUDARA KANDUNG : 3
14. ANAK KE- : 2
15. USIA SAUDARA TERKECIL : 8 Tahun
16. METODE BELAJAR : BELAJAR SAYA LAKUKAN HANYA DISEKOLAH
SELAMA 6 JAM
17. BERSEDIA OJT DI LUAR LOKASI : yes
18. BERSEDIA MENDAPAT SANKSI JIKA MELANGGAR : yes
19. PROGRAM SEKOLAH YANG DIMINATI : Operator
20. Lokasi Kampus : SMKN 2 JEMBER
21. MOTIVASI ANDA UNTUK MENGIKUTI PROGRAM SEKOLAH MEKANIK/OPERATOR :
MENAMBAH KETRAMPILAN
INFORMASI KESEHATAN
Informasi diatas saya berikan dengan sejujur-jujurnya, dikemudian hari diperoleh informasi yang tidak
benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya di depan hukum.
.........................., 28-Apr-2021
Pemohon
(............................................)
Nama Jelas & Tandatangan